La chirurgie réparatrice de la coiffe des rotateurs

Resume La chirurgie reparatrice de la coiffe des rotateurs connait un essor de plus en plus important, notamment grâce aux techniques arthroscopiques. Les resultats fonctionnels de cette chirurgie sont globalement satisfaisants. Cependant, les resultats anatomiques, c'est-a-dire la realite de la cicatrisation tendineuse, sont nettement moins bons. Or, cette cicatrisation est significativement correlee a un resultat meilleur, notamment sur la force. La chirurgie reparatrice de la coiffe des rotateurs doit donc etre proposee preferentiellement pour des ruptures susceptibles de cicatriser correctement. Les principaux criteres pronostiques de cette cicatrisation sont cliniques et iconographiques : âge inferieur a 65 ans, rupture recente, patient non fumeur, espace acromiohumeral superieur a 6 mm, infiltration graisseuse des muscles infraspinatus ou subscapulaire inferieure a 2 selon la classification de Goutallier. Si la reparation est decidee, la technique, qu'elle soit a ciel ouvert, mini-open ou arthroscopique, doit obeir aux principes suivants. La zone de reinsertion osseuse doit etre avivee, car la cicatrisation provient essentiellement de l'os. La coiffe doit etre liberee de facon a pouvoir la reinserer, sans tension, coude au corps. La fixation doit etre fiable, c'est-a-dire assurer un contact os–tendon permanent pendant la duree de la cicatrisation. Dans les suites, le bras doit etre positionne en abduction, et la reeducation doit etre douce et essentiellement passive. Dans certains cas, lorsqu'une reparation etanche n'est pas realisable, une fermeture partielle peut etre faite, permettant de revenir a un etat d'equilibre et de stabilite glenohumerale, favorable a la fonction de l'epaule. Si les conditions ne sont pas remplies pour obtenir une cicatrisation satisfaisante, il est preferable de s'orienter vers un traitement medical ou un traitement chirurgical palliatif.