Consensus ad idem : une démarche pour la formulation de déclarations de consensus

Dans ce numéro, nous publions un rapport de consen- sus du Comité de pratique clinique de l’Association canadienne des chirurgiens généraux au sujet de Clostridium difficile1. L’usage médical du terme « consensus » a évolué au fil des siècles. Au 19e siècle, il signifiait « harmonie entre les systèmes physiologiques ». Ce sens a disparu dans la plupart des domaines médicaux, à l’exception possible du domaine de la génétique, dans lequel un consensus peut faire référence à des séquences conservées d’ADN. Le sens physi- ologique précis a été remplacé en médecine par un sens popu- laire plus vague, souvent utilisé pour conférer une autorité à un énoncé ou un processus — autorité qu’il pourrait ne pas détenir autrement. L’usage populaire est dérivé du terme juridique consensus ad idem, notion issue du droit romain sig- nifiant un « contrat informel fondé sur le consentement mutuel ». L’élément de consentement a persisté dans son utili- sation légale, mais le sens a changé dans l’usage populaire et médical pour désigner un accord non seulement entre les par- ties, mais une acceptation générale. Bien que nous soyons devenus plus précis au sujet des degrés de qualité des preuves médicales, l’interprétation de ces unités de données dans les systèmes physiopathologiques complexes demeure moins structurée. Le résultat est souvent décidé davantage par les organismes de réglementation et les assureurs que par un accord entre les praticiens. Les National Institutes of Health (NIH) des États-Unis font une distinction entre les déclarations de consensus et les guides de pratique clinique (GPC), les définissant comme la synthèse de nou- velles informations issues de la recherche récente. Les poli- tiques de normalisation par les administrations comme l’Union européenne sont vagues en ce qui concerne les mé- thodes d’élaboration d’un consensus, alors qu’elles sont nor- matives à l’égard des GPC, affirmant qu’ils peuvent être uti- lisés dans des litiges en tant que norme de pratique2. Cela est particulièrement vrai dans le cas des soins du cancer au Canada3. Le Programme d’élaboration de consensus des NIH tente de résoudre certaines de ces questions, mais le choix des sujets est très restrictif et l’approche par conférence est égale- ment restrictive4. La méthode Delphi utilisée pour dégager un consensus tirerait son origine d’une méthode employée par les militaires après la Seconde Guerre mondiale. Ils tenaient des séances de remue-méninges sur les capacités et les actions futures de l’en- nemi. Développée plus tard pour la création de politiques publiques, la méthode Delphi a tenté d’inclure et de protéger tous les points de vue en utilisant des cycles itératifs pour pré- ciser l’opinion consensuelle. Par ailleurs, la technique du groupe nominal attribue des aspects fondamentaux de pro- blèmes complexes à des groupes en utilisant des techniques estinées à empêcher la domination par une seule opinion par un scrutin sur le choix des priorités. La technique du groupe nominal a été utilisée récemment pour déterminer les objec- tifs de temps d’attente pour la chirurgie pédiatrique au Cana- da5. La méthode Delphi est l’approche la plus souvent utilisée pour la communication à distance alors que la technique du groupe nominal est la préférée pour les conférences de con- sensus. Grâce aux systèmes de communication modernes, on peut combiner ces méthodes. Le consensus ad idem suppose un accord non seulement sur la réponse, mais aussi sur la question. Le protocole JCC pour la publication d’articles fondés sur un consensus exige que les auteurs soient choisis par une société ou un groupe représen- tatif. Le sujet ou la question posée par l’énoncé doit être validé par un comité de ce groupe ou de cette société. La composi- tion du rapport devrait utiliser les procédures décrites ici afin que les tâches de recherche soient réparties de manière pro- ductive entre les sous-groupes et que les opinions, y compris le point de vue du patient si possible, fassent l’objet de discus- sions. L’ébauche initiale du manuscrit devrait être distribuée à l’ensemble des membres de la société, dont les commentaires doivent être pris en compte dans les révisions avant la confir- mation par un comité ou par l’Exécutif de la société comman- ditaire. Lorsque le manuscrit final est présenté au journal, il sera soumis à un examen indépendant par les pairs. Les arti- cles acceptés pour publication incluront une note de bas de page confirmant la conformité au protocole du JCC pour l’élaboration d’un consensus. Au final, le poids accordé à un rapport de consensus dépendra de la validité du processus uti- lisé pour extraire l’opinion réfléchie qu’il évalue.