Richtlijnen en denkwijzen: Een reactie op de Conceptrichtlijnen depressie en angststoornissen

InleidingVoorjaar 2003 publiceerde het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO twee conceptrichtlijnen: een voor de behandeling van depressies en een voor de behandeling van angststoornissen. Deze richtlijnen bevatten landelijk geldende, vakinhoudelijke aanbevelingen voor optimale zorg voor een patiënt. De aanbevelingen die het CBO doet, pretenderen zo veel mogelijk wetenschappelijk onderbouwd ( evidence based) te zijn. Doel van een richtlijn is zorgverleners te ondersteunen bij hun klinische besluitvorming. Hoewel het dus richt-lijnen en geen wettelijke voorschriften zijn, zullen ze waarschijnlijk niet alleen richtinggevend zijn voor het professionele handelen van de betrokken beroepsbeoefenaren, maar bijvoorbeeld ook voor verzekeraars met het oog op de vergoeding van bepaalde behandelingen.Vanuit de wetenschappelijke commissie van de Vereniging voor cliëntgerichte psychotherapie (VCgP) formuleerde ik eerder twee reacties op voornoemde conceptrichtlijnen . In dit artikel zijn beide reacties samengevoegd. Mijn commentaar spitst zich toe op de volgende aspecten:Het door het CBO gekozen stoornisgerichte uitgangspunt;Evidentie gebaseerd op randomized controlled/clinical trials (RCT's);De simplificering van de klinische praktijk;De wensen van de cliënt.Het stoornisgerichte uitgangspuntMevrouw X meldt zich bij het Riagg vanwege agorafobische klachten met paniekgevoelens. Sinds ongeveer drie jaar durft zij nauwelijks haar huis te verlaten; slechts in het bijzijn van echtgenoot of van moeder gaat ze nog wel eens uit. Met echtgenoot maakt ze soms een wandelingetje in de omgeving (liefst 's avonds als het donker is), met moeder gaat ze een doodenkele keer de stad in om kleding te kopen. Echtgenoot doet de dagelijkse boodschappen; ook kookt moeder wel eens. Het echtpaar heeft geen kinderen. Zodra mevrouw X buiten is, raakt ze bevangen door paniekgevoelens: ze voelt de grond onder zich wegzakken, is bang flauw te vallen en gaat dan hevig transpireren. Ze denkt dat mensen de angstgevoelens aan haar afzien, wat haar alleen nog maar gespannener maakt.Geheel volgens de richtlijn krijgt mevrouw X in eerste instantie een farmacotherapeutische behandeling (SSRI) in combinatie met exposure in vivo aangeboden. Na vijftien sessies wordt het therapeutische contact met succes afgerond. Mevrouw doet nu zelf de dagelijkse boodschappen en durft ook zonder begeleiding de stad in te gaan. Een half jaar daarna vindt een follow-upgesprek plaats. Cliënte rapporteert een redelijk behoud van de verworven vaardigheden (ze gaat op eigen gelegenheid naar haar moeder toe; alleen winkelen doet ze eigenlijk nooit, ‘want dat vind ik niet leuk’). Wel is er enige terugval wat betreft haar angstklachten (‘af en toe nog wel eens last, maar gelukkig niet zo erg’). Het gevoel van onvrede met haar leven is echter blijven bestaan en ze rept van een toegenomen irritatie over wat zij noemt ‘het beschikbaar moeten zijn voor zowel moeder als echtgenoot’. Ze vraagt de hulpverlener die het follow-upgesprek voert of ze nog enkele gesprekken kan krijgen om uit dit probleem te komen. De hulpverlener zegt toe deze hulpvraag aan het psychotherapieteam voor te leggen. Na ruggenspraak wordt besloten mevrouw X een vervolgbehandeling aan te bieden, in casu een cliëntgerichte therapie. Dan blijkt dat cliënte een vrouw is die vooralsnog de stap naar volwassenheid niet heeft kunnen zetten en de bescherming van het ouderlijk huis ingeruild heeft voor die van haar huwelijk, zonder moeder los te laten overigens. Ze heeft geen baan buitenshuis aangedurfd en stelt het krijgen van kinderen uit, omdat ze nu ‘haar handen nog vol heeft aan zichzelf’. Na een voor haar bedreigende situatie in een drukke winkel, waar ze onhebbelijk te woord werd gestaan, heeft ze zich gaandeweg steeds minder buitenshuis gewaagd en langzamerhand ontwikkelde ze een fobie.In de cliëntgerichte therapie kreeg ze gehoor voor zowel haar angst zelfstandig dingen te ondernemen als haar verlangen om iets voor zichzelf te hebben, los van moeder of echtgenoot. Niet moeder of echtgenoot beletten haar zozeer haar vleugels verder uit te slaan, zelf hield ze haar wereld klein. Gedurende de therapie kreeg haar verlangen naar ‘iets voor zichzelf’ meer gestalte en maakte ze op een gegeven moment ook concrete plannen. Ze leerde de angst die nieuwe stappen met zich meebrengen te verdragen. Angst die haar voorheen vanuit het niets leek te overvallen was nu voor haar te begrijpen, waardoor deze ook minder bedreigend werd. Ondertussen bleef ze zelf oefenen zich zonder beschermend gezelschap buitenshuis te begeven.Wat leert deze op zichzelf niet ingewikkelde casus ons over een mogelijk gebruik van de (concept)richtlijn angststoornissen? In de eerste plaats dat de inzet van een farmacotherapeutische behandeling in combinatie met een gedragstherapeutische aanpak ( exposure in vivo) vrij direct soelaas bood voor de klachten van mevrouw X. In dit opzicht was de behandeling effectief; maar achteraf is het de vraag of zij ook efficiënt is geweest. Want waarom werd niet onmiddellijk tot een cliëntgerichte psychotherapie besloten?Het antwoord is snel gegeven en in zekere zin ontluisterend: het staat zo niet in de (concept)richtlijn angststoornissen. Volgens die (concept)richtlijn mogen in een stepped-careprocedure in eerste instantie alleen evidence based behandelingen aangeboden worden en cliëntgerichte psychotherapie staat daarin niet genoemd als effectieve behandeling; er zouden althans te weinig RCT's bekend zijn die aantonen dat cliëntgerichte therapie specifiek effectief is voor een paniekstoornis met agorafobie.Wat geldt voor de behandeling van angststoornissen, in casu mevrouw X met haar agorafobische klachten, geldt ook voor de behandeling van depressies. In de desbetreffende richtlijn wordt weliswaar uitgebreid aandacht besteed aan de diagnostiek van depressieve stoornissen, maar dit leidt niet tot een gedifferentieerd psychotherapeutisch behandelaanbod op basis van een verschillende etiologie en situationele inbedding van de klacht en/of de persoon(lijkheid)skenmerken van de cliënt. Terwijl in het rapport wel staat (p. 21): ‘Bij de diagnostiek van depressies moeten persoonlijkheidskenmerken en persoonlijkheidsstoornissen in de overwegingen betrokken worden, omdat deze relevant zijn bij het ontstaan, behandelen en recidiveren van depressie’ (cursivering van mij, RJT), maar bij de psychotherapeutische uitwerking verderop in het rapport (hoofdstuk 5) zien we daar niets van terug. Daar is alles cognitieve gedragstherapie (CGT) wat de klok slaat, met interpersoonlijke therapie (IPT) als mogelijk alternatief. Hoogstens kan ‘als naast ( sic) de depressieve stoornis ook relatieproblemen bestaan (gedragstherapeutische) relatietherapie overwogen worden’ (p. 60).Dat de betreffende Stuurgroep tot haar inperkende conclusie is gekomen, is begrijpelijk wanneer men bedenkt dat zij haar mening uitsluitend geënt heeft op uitkomsten van RCT-onderzoeken, die om methodologische redenen (zie de volgende paragraaf) bij voorkeur kortdurende en bij afspraak ( American Psychiatric Association) slechts geprotocolleerde stoornisgerichte behandelingen includeren. Daarmee lijken de getrokken conclusies over psychotherapeutische casu quo psychologische behandeling van depressieve stoornissen, tenminste deels, een artefact van de gevolgde onderzoeksmethode.Gesteld kan worden dat indicatiestelling op basis van uitsluitend stoorniskenmerken casu quo bepaalde as-I-symptomatologie een verschraling van het psychotherapeutische aanbod impliceert, aangezien niet-stoornisgerichte, persoonsgerichte behandelmethoden, zoals cliëntgerichte en psychodynamische psychotherapie, buiten beschouwing gelaten worden. De insteek met betrekking tot zowel de indicatiestelling als de behandeling is bij deze therapievormen heel anders: men volgt niet zozeer stoornisgerichte indelingen als de DSM-IV en ICD-10, maar let vooral op de persoon(lijkheid)skenmerken van de cliënt die een vruchtbare therapeutische behandeling zullen bevorderen of juist in de weg staan.Overigens wil dat niet zeggen dat de klacht(en) van de cliënt bij een persoonsgerichte benadering niet in aanmerking worden genomen. Men tracht de klacht echter vooral te plaatsen in de context van het totale functioneren van de cliënt en verbindt daar ook consequenties voor de behandeling aan. Zo verloopt, bijvoorbeeld, cliëntgerichte psychotherapie fasegewijs. In de symptoomfase staan de klacht en de vraag om verlichting van deze klachten centraal; in de daaropvolgende probleem- of conflictfase staat het symptoom niet meer op de voorgrond, maar veel meer de situatie waarin de cliënt zich bevindt, zijn levenswijze, de problemen die hij ontmoet en de conflicten waarin hij verstrikt is geraakt ( Swildens, 1988).Als gevolg van het andere perspectief van persoonsgerichte benaderingen en het daarmee samenvallende aangrijpingspunt voor de psychotherapeutische behandeling is het logisch dat er over deze therapievormen beduidend minder uitkomstonderzoek is verricht waarbij gehomogeniseerd is op bepaalde stoorniskenmerken, respectievelijk bepaalde stoornissen aan een vergelijkend onderzoek worden onderworpen. Veeleer is en wordt onderzoek uitgevoerd naar bepaalde cliënt- en therapeutkenmerken die faciliterend of juist remmend kunnen werken op het therapeutische proces en daarmee de uitkomst van de therapie al dan niet in de weg staan. In dit opzicht kent de cliëntgerichte psychotherapie een lange en gedegen onderzoekstraditie (zie de bekende overzichtswerken, zoals het ‘Handbook of psychotherapy and behavior change’ van Bergin & Garfield, 1971, 1978, 1986, 1994, 2004).Evidentie gebaseerd op RCT-onderzoekVoor de indicatie voor een psychotherapeutische behandeling worden zowel in de (concept)richtlijn depressie als in de (concept)richtlijn angststoornissen de criteria gehanteerd die de Task Force van de American Psychiatric Association (APA) aanlegde inzake empirisch ondersteunde behandelingen (EST's: empirically supported treatments). Deze empirische onderbouwing wordt bij voorkeur verkregen uit gerandomiseerd klinisch onderzoek.Niet alleen stuit men bij de uitvoering van zogenaamde RCT's op veel praktische problemen (zie onder meer Takens, 2003), de draagwijdte van de verkregen resultaten is om meerdere redenen beperkt (zie onder meer Seligman, 1995; Elliott, 1998; Bohart, O' Hara & Leitner, 1998; Morrison, Bradley & Westen, 2003). Enkele beperkingen van RCT-onderzoek wil ik hier in het bijzonder noemen:De homogenisering van de onderzoeksgroep op een bepaalde (DSM-IV as-I-)stoornis waardoor een grote groep cliënten met een comorbide stoornis of complexere problematiek buiten beschouwing blijft (zie ook de volgende paragraaf);Het verplichte gebruik van therapeutische handleidingen, waardoor de suggestie wordt gewekt dat therapeuten allemaal hetzelfde doen, terwijl dat in de praktijk – gelukkig (?) – niet het geval is;Daarmee samenhangend: een overwaardering van het belang van de gehanteerde therapeutische methode/techniek en een onderwaardering van de werkzaamheid van de zogenaamde relationele factoren (Lambert concludeerde in zijn overzicht van 1992 dat ongeveer 15% van het effect van therapieën toegeschreven kan worden aan ‘techniek’-factoren en ongeveer 30% aan de therapeutische relatie);De kortdurendheid van de onderzochte therapievormen, als gevolg van het feit dat langerdurende therapieën om praktische redenen moeilijker in een RCT zijn te betrekken;De veelal niet met de statistische significantie samenvallende klinische significantie van de onderzoeksresultaten ( Seligman, 1995; Sechrest, McKnight & Mc Knight, 1996; Weston & Morris, 2001);De overschatting van het therapeutische effect, omdat de non-respondenten casu quo de (vele) afhakers tijdens het gehele onderzoekstraject meestal buiten de effectmetingen gehouden worden ( Hutschemaekers, 2001).Deze beperkingen van RCT-onderzoek (er zijn meer beperkingen te noemen; zie onder meer Wampold, 1997; Elliott, 1998; Goldfried & Wolfe, 1998) werken volgens Bohart en anderen (1998) in het nadeel van onder andere humanistische psychotherapieën, die veelal een langere duur hebben, lastiger te ‘manualiseren’ zijn, et cetera, waardoor vergelijkend onderzoek ernstig bemoeilijkt wordt. Andere onderzoeksmethoden zijn dan ook aangewezen (Elliott, 1998; Lietaer, 2003). De Stuurgroep Richtlijnen Depressie lijkt echter weinig gevoelig voor dit soort argumentatie, want zij concludeert: ‘De effectiviteit van experiëntiële (onder andere body-oriented therapy, client-centered therapy, psychodrama, process-experiential therapy) en humanistische psychotherapieën is onvoldoende systematisch onderzocht om een uitspraak te kunnen doen over de werkzaamheid ervan en de bestendigheid van de effecten’ (p. 59). Waarna de Stuurgroep meent deze therapievormen voor de behandeling van depressieve stoornissen maar verder buiten beschouwing te moeten laten.Dat doet ook de Werkgroep die de (concept)richtlijn voor de behandeling van angststoornissen opstelde. In haar rapport ontbreekt elke referentie naar een andere dan cognitief-gedragstherapeutische benadering. Dit is een ernstige tekortkoming en wel om twee redenen: Indien voor een bepaalde therapievorm (nog) onvoldoende uitkomststudies bekend zijn impliceert dat niet dat deze behandelingswijze niet-effectief is. Pas wanneer de ineffectiviteit van een bepaalde behandeling is aangetoond, zou men deze als niet-werkzaam terzijde mogen schuiven. In dit verband is de opmerking van de APA Task Force in 1996 veelzeggend: ‘Deze lijst [van EST's] is verre van volledig (….). Dat een therapie niet op onze lijst voorkomt, betekent geenszins dat aangetoond is dat zij niet-effectief is’ ( Chambless, Sanderson, Shoham, Johnson, Pope, Crits-Cristoph, Baker, Johnson, Woody, Sue, Beutler, Williams & McCurry, 1996, p. 5). Niet voor niets hanteren Chambless & Ollendick later (2001) het criterium ‘veelbelovend’ voor die therapievormen die nog onvoldoende op hun effectiviteit onderzocht zijn, maar wel veel in hun mars lijken te hebben.Ten aanzien van de experiëntiële en humanistisch georiënteerde therapieën zien we een groeiende hoeveelheid onderzoek, waaronder een aantal RCT-studies die tot positieve conclusies leiden over hun werkzaamheid bij de behandeling van depressieve en angststoornissen ( Elliott, 2002; Lietaer, 2003; Elliott, Greenberg & Lietaer, 2004). Met betrekking tot de behandeling van depressies wijzen we op: – Het York-I depressieproject (Greenberg & Watson, 1998), waarin 34 cliënten aselect werden toegewezen aan process-experiential psychotherapy respectievelijk ‘traditionele’ client-centered therapy. In het algemeen bleken beide condities even succesvol (effect size: E.S.=2,6), maar proces-experiëntiële psychotherapie gaf een sneller en ook ‘breder’ effect te zien, bijvoorbeeld in de zelfwaardering en relationele problemen van de cliënt. – Het York-II depressieproject ( Greenberg, Goldman & Angus, 2001), waarin bovenstaand onderzoek werd gerepliceerd bij 38 cliënten met een depressieve stoornis. Ook hier werd een licht voordeel van +0,71 ( comparative effect size ofwel ‘vergelijkende E.S.’) ten gunste van de proces-experiëntiële-psychotherapieconditie gevonden. – Een recente studie van Watson, Gordon, Stermac, Kalogerakos & Steckley (in druk). Het gaat om een RCT-onderzoek, uitgevoerd bij 66 cliënten met een depressieve stoornis, waarin proces-experiëntiële psychotherapie vergeleken werd met een cognitief-gedragstherapeutische behandeling. Beide behandelvormen bleken ongeveer even effectief (vergelijkende E.S.= +0,11) wat betreft de afname van depressieve symptomen, algemene distress en disfunctionele gedragswijzen. In beide condities werd een significante toename van de zelfwaardering bij de cliënt waargenomen, terwijl de cliënten die een proces-experiëntiële psychotherapie hadden gevolgd zelfverzekerder gedrag vertoonden en zichzelf ook minder wegcijferden dan de cliënten uit de cognitief-gedragstherapeutische conditie. – Een grootschalig onderzoek van King, Sibbald, Ward, Bower, Lloyd, Gabbay & Byford (2000), waarin cliëntgerichte therapie en cognitieve gedragstherapie bij depressieve patiënten afgezet werden tegen treatment as usual (meestal medicatie) in een aantal huisartsenpraktijken in het Verenigd Koninkrijk. In een van de drie deelonderzoeken werden bij 62 patiënten door middel van een RCT alle drie behandelmodaliteiten onderling vergeleken; in het tweede deelonderzoek bij 107 patiënten werd cliëntgerichte therapie alleen met cognitieve gedragstherapie vergeleken, terwijl in het derde deelonderzoek aan de 52 deelnemers de keuze werd gelaten: cliëntgerichte dan wel cognitieve gedragstherapie. Het ging hierbij steeds om kortdurende interventies (de cliëntgerichte psychotherapie, bijvoorbeeld, bestond uit gemiddeld zeven sessies). Cliëntgerichte therapie bleek steeds significante effecten op te leveren (pre-post E.S. varieerde van 0,88 tot 1,17), terwijl geen significante verschillen tussen cliëntgerichte therapie en cognitieve gedragstherapie konden worden vastgesteld (vergelijkende E.S. varieerde van –0,08 tot –0,19). – Twee onderzoeken van Brent ( Brent, Holder, Kolko, Birmaher, Baugher, Roth & Johnson, 1997; Kolko, Brent, Baugher, Bridge & Birmaher, 2000), waarin bij een groep depressieve adolescenten ‘non-directieve’ therapie met twee vormen van cognitieve gedragstherapie (individuele respectievelijk gezinstherapie) werd vergeleken. Non-directieve therapie fungeerde in deze onderzoeken als een soort controleconditie (ondersteunende relationele contacten). Na beëindiging van de therapie en een follow-up na 24 maanden kon voor deze groep een bescheiden vooruitgang worden vastgesteld ( overall E.S.=0,72). Van de aanvankelijk gerapporteerde superioriteit van de cognitieve-gedragstherapeutische conditie (Brent en anderen, 1997) bleef bij de follow-up na 24 maanden (Kolko en anderen, 2000) niets meer over (vergelijkende E.S.= –0,13). – Een niet-vergelijkend, maar wel grootschalig ‘naturalistisch’, in Duitsland uitgevoerd onderzoek van Mestel en Votsmeier-Röhr (2000): 412 cliënten die leden aan een milde tot ernstige depressie kregen een integratieve proces-experiëntiële therapie aangeboden in een klinische setting. Er traden duidelijke verbeteringen op in de symptomatologie en het interpersoonlijke functioneren. Na ontslag en een follow-up na 22 maanden bleek de gemiddelde pre-post E.S.=1,05. De resultaten uit deze onderzoeken rechtvaardigen naar mijn mening een inzet van cliëntgerichte, in het bijzonder proces-experiëntiële psychotherapie, bij de behandeling van cliënten met een depressieve stoornis. Datzelfde kan gezegd worden voor de psychotherapeutische behandeling van angststoornissen. Ook daar treffen we een groeiend aantal studies met positieve resultaten aan (zie Elliott, 2002; Lietaer, 2003; Elliott, Greenberg & Lietaer, in druk) . Elliott, Greenberg & Lietaer (2003) berekenden een gemiddelde E.S. van 1,30 (sd=0,52) voor de experiëntiële therapieën in deze onderzoeken. Voor de behandeling van posttraumatische stressstoornissen kwamen zij tot een gemiddelde E.S. van 1,15 (sd=0,46), op grond van studies van Clarke (1993), Elliott, Davis & Slatick (1998), Paivio & Greenberg (1995), Paivio & Nieuwenhuis (2001) en Ragsdale, Cox, Finn & Eisler (1996).Alles bij elkaar zijn er inmiddels voldoende onderzoeken die de werkzaamheid van een cliëntgerichte behandeling van zowel depressieve als angststoornissen aantonen en de inzet ervan rechtvaardigen. Tot die conclusie kwam de Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie in Duitsland ook en deze besloot daarom de Gesprächspsychotherapie (cliëntgerichte psychotherapie) als specifiek werkzaam voor zowel depressieve als angststoornissen volledig, dat wil zeggen zonder enig voorbehoud, te erkennen.De simplificering van de klinische praktijkAls men zich bij de besluitvorming over de toepassing van bepaalde psychotherapeutische methoden voor de behandeling van depressieve respectievelijk angststoornissen geheel laat leiden door de uitkomsten van gerandomiseerd klinisch onderzoek, dan gaat men in de eerste plaats voorbij aan de essentie van een evidence based praktijkvoering. Die veronderstelt namelijk een integratie van (a) de klinische expertise van de hulpverlener met (b) het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is, waarbij (c) volop rekening gehouden wordt met de voorkeuren van de cliënt ( Offringa, Assendelft & Scholten, 2000). Dus niet alleen het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is, doet er toe, evenzeer de klinische expertise van de hulpverlener en de voorkeuren van de cliënt ( Takens, 2003).In de tweede plaats negeert men dan de vaak beperkte waarde van de uitkomsten van gerandomiseerd uitgevoerd onderzoek voor de klinische praktijk ( Weston & Morrison, 2001). Zo weet men zich in de dagelijkse praktijk bijna nooit geconfronteerd met een enkelvoudige as-I-stoornis, in casu een angst- of depressieve stoornis zonder meer. Veelal is sprake van comorbiditeit met andere as-I-problematiek en in een niet onaanzienlijk aantal gevallen ook as-II-stoornissen (persoonlijkheidsstoornissen). Dit wordt weliswaar door beide werkgroepen onderkend, maar dit leidt niet tot een opschortend oordeel ten aanzien van de werkzaamheid van bepaalde therapievormen, in het bijzonder de cognitieve gedragstherapie en, in het geval van de (concept)richtlijn depressie, de interpersoonlijke therapie. Toch zou dat toepasselijk geweest zijn, omdat in desbetreffend RCT-onderzoek, vanwege de eis van homogenisering van de steekproefkenmerken, een (groot) deel van de beoogde klinische populatie buiten het onderzoek wordt gelaten. Bovendien valt een groot deel van de wel geïncludeerde proefpersonen tijdens de rit om diverse redenen af . Van het met uiterste zorg omklede NIHM-depressieproject ( Elkin, Parloff, Hadley & Autry, 1985) haalden slechts 155 van de oorspronkelijke 239 cliënten de eindstreep ( Elkin, Shea, Watkins, Imber, Sotsky, Collins, Glass, Pilkonis, Leber, Docherty, Fiester & Parloff, 1989): dat is zo'n 65%. Uitsluiting van de groepen cliënten die niet in het protocol passen, levert wel mooie onderzoeksresultaten op, maar deze hebben dan onvoldoende betrekking op de populatie die doorgaans in de praktijk wordt aangetroffen. Met andere woorden: RCT's hebben een beperkte klinische relevantie.Een andere kwestie betreft de lengte van de therapieën. In de praktijk wordt meestal langer behandeld dan het onderzoeksprotocol voorschrijft (zie Morrison, Bradley & Westen, 2003). Om onderzoekstechnische (en economische!) redenen valt er veel voor kortdurende therapieën te zeggen. De klinische praktijk is echter weerbarstig: effecten van kortdurende therapie beklijven veelal niet, althans minder dan bij langerdurende therapieën ( Trijsburg, 2003). Ter illustratie: bij de follow-up na 18 maanden in het hierboven gerefereerde NIHM-onderzoek (Elkin en anderen, 1985) bleek dat slechts 20% van de oorspronkelijke 239 cliënten volledig hersteld en niet teruggevallen was ( Shea, Elkin, Imber, Sotsky, Watkins, Collins, Pilkonis, Beckham, Glass, Dolan & Parloff, 1992).Ten slotte kunnen vragen gesteld worden bij het gebruik van handleidingen voor de uitvoering van een bepaalde therapie. Voor onderzoeksdoeleinden mag dat van belang zijn in verband met het homogeniseren van de therapeutische methode (voor de eerder genoemde APA Task Force is het een conditio sine qua non voor goed opgezet onderzoek), in de klinische praktijk met al zijn variaties zijn ze meestal nauwelijks bruikbaar ( Henry, 1998).De wensen van de cliëntZoals hiervoor gesteld, houdt evidence based werken – als het goed is – in de praktijk in dat de klinische expert zijn kennis integreert met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is, waarbij bovendien rekening wordt gehouden met de voorkeuren van de cliënt. Het gaat dus niet aan om wetenschappelijk gefundeerde behandelingen zonder meer te implementeren in de klinische praktijk.Terecht staat in de (concept)richtlijn depressie dan ook dat bij de keuze voor een behandeling (psychotherapie, antidepressivum, combinatie) bij patiënten met een lichte tot matige depressie rekening gehouden dient te worden met de voorkeur van de patiënt (p. 39). Men trekt deze aanbeveling echter niet door naar de soort psychotherapie (klachtgericht/persoonsgericht) waarnaar de voorkeur van de cliënt mogelijk uitgaat. Op p. 60 lezen we namelijk: ‘indien gekozen wordt voor psychotherapie, wordt geadviseerd patiënten met een depressieve stoornis als eerste keuze cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke therapie aan te bieden. Als naast de depressieve stoornis ook relatieproblemen bestaan, kan (gedragstherapeutische) relatietherapie overwogen worden.’ Cliënten mogen kennelijk niet kiezen voor een lang(er)durende persoonsgerichte behandeling van hun klachten. Dat is opmerkelijk tegen de achtergrond van een grootschalig consumentenonderzoek dat in de jaren '90 in de Verenigde Staten plaatsvond, waaruit naar voren kwam dat cliënten die een langdurige therapie hadden gevolgd zich het meest tevreden toonden ( Seligman, 1995). Zoiets past bovendien niet in een geestelijke gezondheidszorg die vraaggericht in plaats van aanbodgericht wil zijn.Overigens: behalve dat rekening gehouden moet worden met de persoonlijke voorkeur van de cliënt speelt de houding van de behandelaar tegenover een bepaalde therapievorm een belangrijke rol. Diens commitment aan een bepaalde methode draagt bij aan de wijze waarop hij de therapie aan zijn cliënt ‘verkoopt’, wat een positieve invloed heeft op de therapeutische relatie en daarmee op de uitkomsten van de therapie ( Addis & Carpenter, 2000).Enkele conclusiesDoor het stoornisgerichte uitgangspunt dat de Stuurgroep heeft gekozen met betrekking tot de waardering van psychotherapeutische behandelingen van depressieve respectievelijk angststoornissen ontstaat een eenzijdig beeld van de behandelbaarheid van mensen met een depressie of angststoornis. Persoonsgerichte psychotherapieën dreigen uit de boot te vallen, omdat men daarvoor niet zozeer stoornisgericht indiceert, maar veeleer de persoon(lijkheid) van de cliënt in beschouwing neemt. Daarmee hangt samen een onderzoekstraditie waarin de aandacht minder uitgaat naar (vergelijkend) uitkomstonderzoek, maar meer naar het vaststellen van cliënt- en therapeutfactoren die, mede in hun onderlinge relatie, bevorderend op het psychotherapeutische proces zouden kunnen werken. Niettemin is er wat betreft de cliëntgerichte psychotherapie, in het bijzonder de proces-experiëntiële benadering, op het gebied van zowel depressieve aandoeningen als angststoornissen in het laatste decennium enig gerandomiseerd klinisch uitkomstonderzoek uitgevoerd. Uit het hierboven opgesomde onderzoek blijkt dat cliëntgerichte psychotherapie zonder meer een effectieve behandeling is voor mensen met een depressie of angststoornis. Het gesorteerde effect is vergelijkbaar met dat van cognitieve gedragstherapie. Het equivalentiecriterium van Chambless en Hollon (1998) indachtig kan dat ten minste uit twee studies naar depressie met een voldoende omvangrijke steekproef (meer dan 25 proefpersonen per groep) geconcludeerd worden (King en anderen, 2000; Watson en anderen, in druk). Het valt dan ook niet te begrijpen dat de Stuurgroep inzake richtlijnen voor de behandeling van depressie en angststoornissen cliëntgerichte casu quo experiëntiële psychotherapie als een onvoldoende onderzochte behandelingsmodaliteit in haar rapporten terzijde schuift. In Duitsland waren betrokken onderzoeken in ieder geval voor de Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie voldoende aanleiding om cliëntgerichte psychotherapie ( Gesprächspsychotherapie) als specifiek werkzaam voor zowel depressieve als angststoornissen zonder enig voorbehoud te erkennen.Op grond hiervan zouden we ervoor willen pleiten dat ook in Nederland de cliënt zal mogen kiezen welk type therapie hij (of zij) wil, zodat deze behalve voor een klachtgerichte behandeling ook voor een persoonsgerichte aanpak kan opteren. Veel cliënten prefereren een (vaak langerdurende) explorerende inzichtgevende psychotherapie boven een kortdurende klachtgerichte behandeling. Een vraaggericht zorgaanbod dient daarop in te spelen. Hopelijk bedoelt de Stuurgroep dat ook als zij stelt: ‘Voorop staat dat het ontwikkelen van richtlijnen geen doel op zich is, maar op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg moet dienen. De patiënt moet er beter van worden en de hulpverlener moet er daadwerkelijk steun aan ondervinden. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling een bureaucratisch keurslijf van regelgeving te ontwerpen dat in iedere spreekkamer een blok aan het been is en waarin ook patiënten zich niet herkennen. Om ontsporingen te voorkomen, zo stelt de Stuurgroep voor, zal dit uitgangspunt geregeld met evaluatieonderzoek getoetst worden’ (p. 6). Wellicht kan deze reactie als een eerste aanzet daartoe worden opgevat.Literatuur1. Addis, M.E., & Carpenter, K.M. (2000). The treatment rationale in cognitive behavioral therapy: Psychological mechanisms and clinical guidelines. Cognitive and Behavioral Practice, 7, 147-156. 2. Bergin, A., & Garfield, S. (1971, 1978, 1986, 1994). Handbook of Psychotherapy and behavior change (4 editions). New York: Wiley. 3. Bohart, A.C., O'Hara, M., & Leitner, L.M. (1998). Empirically violated treatments: Disenfranchisement of humanistic and other therapies. Psychotherapy Research, 8, 141-157. 4. Böhme, H., Finke, J., & Teusch, L. (1999). Effekte stationärer Gesprächspsychotherapie bei verschiedenen Krankheitsbildern: 1-Jahres-Katamnese. Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie, 48, 20-29. 5. Borkovec, R., & Costello, E. (1993). Efficacy of applied relaxation and cognitive-behavioral therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 611-619. 6. Borkovec, T.D., & Mathews, A. (1988). Treatment of nonphobic anxiety disorders: A comparison of nondirective, cognitive, and coping desensitization therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 877-884. 7. Borkovec, T.D., Mathews, A.M., Chambers, A., Ebrahimi, S., Lytle, R., & Nelson, R. (1987). The effects of relaxation training with cognitive or nondirective therapy and the role of relaxation-induced anxiety in the treatment of generalized anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 883-888. 8. Brent, D.A., Holder, D., Kolko, D., Birmaher, B., Baugher, M., Roth, C., & Johnson, B. (1997). A clinical psychotherapy trial for adolescent depression comparing cognitive, family, and supportive treatment. Archives of General Psychiatry, 54, 877-885. 9. CBO (2003). Conceptrichtlijn inzake de behandeling van depressie. Utrecht: CBO. 10. CBO (2003). Conceptrichtlijn inzake de behandeling van angststoornissen. Utrecht: CBO. 11. Clarke, K.M. (1993). Creation of meaning in incest survivors. Journal of Cognitive Psychotherapy, 7, 195-203. 12. Chambless, D.L., Sanderson, W.C., Shoham, V., Johnson, S.B., Pope, K.S., Crits-Cristoph, P., Baker, M., Johnson, B., Woody, S.R., Sue, S., Beutler, L., Williams, D.A., & McCurry, S. (1996). Un update on empirically validated therapies. The Clinical Psychologist, 49, 5-18. 13. Chambless, D.L., & Hollon, S.D. (1998). Defining empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 7-18. 14. Chambles, D.L., & Ollendick, T.H. (2001). Empirically supported psychological treatments. Annual Review of Psychology, 52, 685-716. 15. Clarke, K.M. (1993). Creation of meaning in incest survivors. Journal of Cognitive Psychotherapy, 7, 195-203. 16. Elkin, I., Parloff, M.B., Hadley, S.W., & Autry, J.H. (1985). NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program: Background and research plan. Archives of General Psychiatry, 42, 305-316. 17. Elkin, I., Shea, M.T., Watkins, J., Imber, S., Sotsky, S., Collins, J., Glass, D., Pilkonis, P., Leber, W., Docherty, J., Fiester, S., & Parloff, M. (1989). NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program: General effectiveness of treatments. Archives of General Psychiatry, 46, 971-983. 18. Elliott, R. (1998). Editor's introduction: A guide to the empirically-supported treatments controversy. Psychotherapy Research, 8, 115-125. 19. Elliott, R. (2002). Research on the effectiveness of humanistic therapies: A meta-analysis. In D. Cain & J. Seeman (Eds.), Humanistic psychotherapies: Handbook of research and practice (pp. 57-81). Washington D.C.: APA. 20. Elliott, R., Davis, K., & Slatick, E. (1998). Process-experiential therapy for post-traumatic stress difficulties. In L. Greenberg, G. Lietaer & J. Watson (Eds.), Handbook of experiential Psychotherapy (pp. 249-271). New York: Guilford. 21. Elliott, R., Greenberg, L.S., & Lietaer, G. (in druk). Research on experiential therapies. In M. Lambert, A. Bergin, & S. Garfield (Eds.), Handbook of Psychotherapy and behavior change (5 th ed.) (pp. 493-541). New York: Wiley. 22. Goldfried, M.R., & Wolfe, B.E. (1998). Toward a more clinically valid approach to therapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 143-150. 23. Greenberg, L.S., Goldman, R., & Angus, L. (2001). The York II psychotherapy study on experiential therapy of depression. Toronto: York University (niet-gepubliceerd manuscript). 24. Greenberg, L.S., & Watson, J. (1998). Experiential therapy of depression: Differential effects of client-centered relationship conditions and process experiential interventions. Psychotherapy Research, 8, 210-224. 25. Henry, W.P. (1998). Science, politics, and the politics of science: The use and misuse of empirically validated treatment research. Psychotherapy Research, 8, 126-140. 26. Hutschemaekers, G. (2001). Onder professionals; Hulpverleners en cliënten in de geestelijke gezondheidszorg. Nijmegen: SUN. 27. Johnson, W.R., & Smith, E.W.L. (1997). Gestalt empty-chair dialogue versus systematic desensitization in the treatment of a phobia. Gestalt Review, 1, 150-162. 28. King, M., Sibbald, B., Ward, E., Bower, P., Lloyd, M., Gabbay, M., & Byford, S. (2000). Randomised controlled trial of non-directive counselling. Cognitive-behavior therapy and usual general practitioner care in the management of depression as well as mixed anxiety and depression in primary care. Health Technology Assessment, 4 (19). 29. Kolko, D.J., Brent, D.A., Baugher, M., Bridge, J., & Birmaher, B. (2000). Cognitive and family therapies for adolescent depression: Treatment specificity, mediation, and moderation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 603-614. 30. Lambert, M.J. (1992). The implications of outcome research for psychotherapy integration. In J.C. Norcross & M.R. Goldstein (Eds.), Handbook of psychotherapy integration. New York: Basic Books. 31. Lietaer, G. (2003). De empirische ondersteuning van experiëntieel-humanistische psychotherapieën: Stand van zaken en taken voor de toekomst. Tijdschrift voor Cliëntgerichte Psychotherapie, 41, 5-24. 32. Mestel, R., & Votsmeier-Röhr, A. (2000). Long-term follow-up study of depressive patients receiving experiential psychotherapy in an inpatient setting. Paper, gepresenteerd op het congres van de Society for Psychotherapy Research, Chicago, Illinois. 33. Morrison, K.H., Bradley, R., & Westen, D. (2003). The external validity of controlled clinical trials of psychotherapy for depression and anxiety: A naturalistic study. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 76, 109-132. 34. Offringa, M., Assendelft, W.J.J., & Scholten, R.P.J.M. (2000). Inleiding in de evidence-based medicine. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. 35. Paivio, S.C., & Greenberg, L.S. (1995). Resolving ‘unfinished business’: Efficacy of experiential therapy using empty chair dialogue. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 419-425. 36. Paivio, S.C., & Nieuwenhuis, J.A. (2001). Efficacy of Emotion Focused Therapy for Adult Survivors of Child Abuse: A Preliminary Study. Journal of Traumatic Stress, 14, 115-133. 37. Ragsdale, K.G., Cox, R.D., Finn, P., & Eisler, R.M. (1996) Effectiveness of short-term specialized inpatient treatment for war-related posttraumatic stress disorder: A role for adventure-based counseling and psychodrama. Journal of Traumatic Stress, 9, 269-283. 38. Sechrest, L.B., McKnight, P., & McKnight, K. (1996). Calibration of measures for psychotherapy outcome studies. American Psychologist, 51, 1065-1071. 39. Seligman, M.E.P. (1995). The effectiveness of psychotherapy: The Consumer Reports study. American Psychologist, 50, 965-974. 40. Shea, M.T., Elkin, I., Imber, S.D., Sotsky, S., Watkins, J.T., Collins, J.F., Pilkonis, P.A., Beckham, E., Glass, D.R., Dolan, R.T., & Parloff, M.B. (1992). Course of depressive symptoms over follow-up: Findings from the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Archives of General Psychiatry, 49, 782-787. 41. Shear, K.M., Pilkonis, P.A., Cloitre, M., & Leon, A.C. (1994). Cognitive behavioral treatment compared with nonprescriptive treatment of panic disorder. Archives of General Psychiatry, 51, 395-401. 42. Swildens, J.C.G. (1988). Procesgerichte gesprekstherapie. Leuven/Leusden: Acco. 43. Takens, R.J. (2003). Hoe evident kunnen cliëntgerichte psychotherapieën zijn? Tijdschrift voor Cliëntgerichte Psychotherapie, 41, 25-40. 44. Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1995). Training in and dissemination of empirically-validated psychological treatments: Report and recommendations. The Clinical Psychologist, 48, 3-23. 45. Teusch, L., & Böhme, H. (1991). Results of a one-year follow up of patients with agoraphobia and/or panic disorder treated with an inpatient therapy program with client-centered basis. Psychotherapie-Psychosomatik Medizinische Psychologie, 41, 68-76. 46. Teusch, L., Böhme, H., & Gastpar, M. (1997). The benefit of an insight-oriented and experiential approach on panic and agoraphobia symptoms. Psychotherapy & Psychosomatics, 66, 293-301. 47. Trijsburg, R.W. (2003). Beperking psychotherapie. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 58, 903-907. 48. Wampold, B.E. (1997). Methodological problems in identifying efficacious psychotherapies. Psychotherapy Research, 7, 21-43. 49. Watson. J.C., Gordon, L., Stermac, L., Kalogerakos, F., & Steckley, P. (in druk). Comparing the effectiveness of process-experiential with cognitive-behavioral psychotherapy in the treatment of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 50. Weston, D., & Morrison, K. (2001). A multidimensional meta-analysis of treatments for depression, panic, and generalized anxiety disorder: An empirical examination of the status of empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 875-899.