การพัฒนาเครือข่ายดูแลรักษาผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด NSTEMI ของจังหวัดเพชรบูรณ์ ; Development of NSTE-ACS Care Network in Phetchabun

ความสำคัญและที่มาของการวิจัย กระทรวงสาธารณสุขได้ดำเนินงานพัฒนารูปแบบการให้บริการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจมาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2552 เพื่อแก้ปัญหาการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจซึ่งเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศไทย โดยเรียกแนวทางการให้บริการนี้ว่า Service plan หลังดำเนินการ Service plan ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2552 เป็นต้นมา พบว่า มีความก้าวหน้าอย่างมากในการดูแลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่มีส่วน ST Segment ยกสูง (STE-ACS ) มีการสร้างเครือข่ายการดูแลรักษาผู้ป่วยโดยการให้ยาละลายลิ่มเลือด Streptokinase ในแต่ละจังหวัดเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องและส่งผลให้ผู้ป่วย STE-ACS สามารถเข้าถึงการเปิดหลอดเลือดด้วยยาละลายลิ่มเลือดหรือการตรวจสวนหลอดเลือดหัวใจได้เพิ่มขึ้น ส่งผลให้สามารถลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้ในภาพรวมของทั้งประเทศ อย่างไรก็ตามไม่มีรูปแบบการพัฒนาแนวทางการดูแลรักษาอย่างเป็นระบบในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่ไม่มีส่วน ST segment ยกสูง (NSTE-ACS) ที่มีความชัดเจนในระบบของ Service plan ส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังคงสูงอยู่อย่างต่อเนื่อง จังหวัดเพชรบูรณ์เป็นจังหวัดหนึ่งในภาคเหนือตอนล่าง ที่มีพื้นที่ล้อมรอบด้วยภูเขา มีพื้นที่ของจังหวัดที่ทอดตัวจากเหนือสู่ใต้ยากต่อการส่งต่อทั้งในจังหวัดและการส่งต่อไปยังโรงพยาบาลแม่ข่ายที่มีศักยภาพในการสวนหลอดเลือดหัวใจ (Coronary intervention) ด้วยเหตุนี้โรงพยาบาลเพชรบูรณ์จึงไม่สามารถส่งต่อผู้ป่วยเพื่อทำการสวนหลอดเลือดหัวใจแบบเฉียบพลันได้ทันเวลา 90 นาที ตามมาตรฐาน วัตถุประสงค์ของการวิจัย เพื่อศึกษาข้อมูลของผู้ป่วย NSTE-ACS ภายในจังหวัดเพชรบูรณ์ ร่วมกับการพัฒนาแนวทางดูแลรักษาผู้ป่วย NSTE-ACS ภายในจังหวัดเพชรบูรณ์ หลังจากนั้นทำการศึกษาประสิทธิผลของแนวทางการดูแลรักษาที่ใช้ โดยเปรียบเทียบก่อนและหลังดำเนินการ วิธีการวิจัย ศึกษาข้อมูลพื้นฐานจากเวชระเบียนของผู้ป่วย NSTE-ACS ที่รับไว้ในโรงพยาบาลเพชรบูรณ์ตั้งแต่ 1 ตุลาคม 2560 ถึง 31 ธันวาคม 2560 หลังจากนั้นนำข้อมูลที่ได้จากการศึกษามาพัฒนาแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย NSTE-ACS โดยเลือกใช้ GRACE Risk score เป็นเครื่องมือในการประเมินและจำแนกความเสี่ยง (Risk Stratification) เพื่อเลือกผู้ป่วยที่ควรได้รับการส่งต่ออย่างเร่งด่วน และกำกับการรักษาด้วยการใช้ Standing orders รวมทั้งพัฒนาช่องทางด่วนในการรับการส่งต่อ ร่วมกับการอบรมให้ความรู้บุคลากรในการใช้แนวทางดังกล่าว และนำลงสู่การปฏิบัติพร้อมกันทั้งจังหวัดโดยเริ่มการเก็บข้อมูลผู้ป่วยหลังเริ่มใช้แนวทางการรักษาตั้งแต่ เมษายน 2561 ถึง 30 มิถุนายน 2561 ผลการวิจัย พบว่า GRACE Risk score เป็นเครื่องมือที่ใช้ในการประเมินและจำแนกความเสี่ยงของผู้ป่วย NSTE-ACS ภายในจังหวัดเพชรบูรณ์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยพบว่าผู้ป่วยที่มีค่าคะแนนจากการประเมินมากกว่า 130 คะแนน จะมีโอกาสเสียชีวิตสูงกว่าผู้ป่วยที่มี GRACE risk score น้อยกว่านี้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติการพัฒนาการดูแลรักษายังส่งผลให้มีการให้ยาที่จำเป็นในการรักษาผู้ป่วยครบถ้วนมากยิ่งขึ้น โดยเฉพาะมีการให้ยากลุ่ม Beta blocker และยาขับปัสสาวะกลุ่ม diuretics เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p-value = 0.009 และ 0.04 ตามลำดับ) และมีการส่งตรวจ echocardiogram เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเช่นเดียวกัน (p-value = 0.000 ) อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย NSTE-ACS หลังพัฒนาแนวทางการรักษาลดลงอย่างชัดเจน (จากร้อยละ 22 เป็นร้อยละ 8 %) แม้จะยังไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ สรุป การพัฒนาเครือข่ายการรักษาผู้ป่วย NSTE-ACS โดยการใช้ GRACE risk score เป็นเครื่องมือในการประเมินและการจำาแนกความเสี่ยงร่วมกับการใช้ Standing orders เป็นตัวกำากับการรักษาสามารถช่วยให้แพทย์ผู้รักษาสามารถเลือกผู้ป่วยที่มีความเหมาะสมในการส่งต่อเพื่อให้การรักษาที่เร่งด่วนได้ และช่วยให้การรักษาด้วยยาและการสืบค้นทางห้องปฏิบัติการมีความสมบูรณ์มากยิ่งขึ้น ; Background : Thai Minister of Public Health developed the service form for Thai peoples who had cardiovascular diseases since 2009, for the purpose of improvement of quality of life and to reduce the mortality rate of Thai cardiovascular patients, called Cardiac Service plan. After the cardiac service plans were developed. There was much improvement in caring for patient with acute coronary syndrome with ST elevation ( STE-ACS ). There were many provinces developed their own cardiac network to treat STE-ACS patients with thrombolytic agents such as Streptokinase. It has effect on continually decreasing mortality rate However there are no specifi c service pattern for the treatment of NSTE-ACS patients and the mortality rate of patients with NSTE-ACS is still continually higher Phetchabun is a province located at lower northern part of Thailand surrounded with high land. The distance more than 180 kilometers from Phetchabun hospital to Phitsanulok hospital (cardiac center) is the obstacle to transferring the patients for coronary intervention within 90 minutes which are the golden period for emergency coronary intervention Objectives : 1. To study the NSTE-ACS patients in Phetchabun province who were admitted at Phetchabun hospital. 2. To develop the network of NSTE-ACS treatment including appropriate guidelines and standing order. 3. To study the effectiveness of the process comparing with period before the implementation Methods : The medical records of NSTE-ACS patients who were admitted at Phetchabun hospital from October 2017 to December 2017 were evaluated. From January 2018 to March 2018, NSTE-ACS network of Phetchabun province was developed and GRACE risk score was chosen to be the tool for patient evaluation and risk stratification to select the patients who were suitable to be transferred from community hospital to Phetchabun hospital for further treatment. Standing protocols were used to control the medical treatment. We collected NSTE-ACS patients from April 2018 to June 2018 and the effect of the implemented guidelines and standing order were studied by using the descriptive statistics such as chi-square tests compared to the period before the guideline implementation. Results : The study revealed that GRACE risk score is the effective tool for evaluation and risk stratification for NSTE-ACS patients in Phetchabun province. NSTE-ACS patients who had more than 130 scores had higher mortality rate with statistically significance. The development of appropriate guidelines and standing orders protocols had an effect on the completion of medical treatment which were given to the patients especially beta-blockers and diuretics with statistically significance ( p-value = 0.009 and 0.04 respectively). After the guidelines and standing order protocol were applied, more NSTE-ACS patients were evaluated with echocardiography. The mortality rate of NSTE-ACS patients was obviously decreased (from 22 % to 8 %) although there were no statistically significance (p-value = 0.093). Conclusion : The development of NSTE-ACS network of Phetchabun provinces by using GRACE risk score for evaluation and risk stratification including standing orders protocols for conducting the medical treatment can help the physicians to select the right patients who were suitable to be transferred for emergent treatment and improve the completeness of medical treatments and investigation which were given to the patients.