A hipofunção vestibular bilateral e a hipostesia vibratória distal dos membros inferiores como preditores do risco de queda no idoso : estudo de coorte transversal

Tese de mestrado, Neurociências, Universidade de Lisboa, Faculdade de Medicina, 2020

Introduction: Bilateral vestibular hypofunction (BVH) is a chronic and heterogeneous dysfunction, often idiopathic, but can also occur from physiological aging. It causes a profound impact on the performance of daily life activities and quality of life and confers a 3-fold increase in risk of falling. However, it is often referred as sub or undiagnosed and its handicap is not recognized. Goals: To investigate if the bedside clinical Head Impulse Test (HIT) and the distal vibrational hypoesthesia in the lower limbs test, as well as the physical active lifestyle and age allow to identify the elders with BVH and at risk of falling. Methods: Observational cohort study, with subjects ≥65 years who performed gait, observed in the general ENT outpatient clinic at CHULN between November and December 2017. Movement disorders, paresis or paralysis of one of the lower limbs, any condition that prevented the evaluation and history of ear surgery were excluded. Transversal evaluation was conducted by 5 independent researchers, blinded to the results, after signing the informed consent. Sample characterization was done through a questionnaire, that included, among several aspects, the number of fall events that occurred in the last year (outcome, excluding events not related to the imbalance) and fall risk factors, such as age, gender, vestibular complaints, comorbidities (visual, sensitive, functional, neuropsychological and others), drug therapy, ethanolic and outdoor walking habits (to gauge active physical lifestyle if frequency ³4-6 times/week and duration ³30 minutes/period). The evaluation protocol included vHIT, HIT, and the distal vibratory sensitivity test of the lower limbs. Elderly were divided by outcome criterion in the study group (with) or control (no falls). The vHIT gain cutoff point was calculated from a sample selected from the control group that additionally had no vestibular complaints. BVH was classified as probable if it presented bilateral vHIT gain below the cutoff point and definitive if below 0.60, a value defined in the international guidelines. Statistical processing in SPSS, with exploratory and association analysis of between potential fall risk factors with outcome and logistic regression analysis was made for the evaluation of the falls predictors, for a significance level of 0.05. Approved by the Ethics Committee of the CHULN/CAML. Results: 122 (54.9% women) of the 139 elderly scheduled for medical appointment were included. The group with falls (n=52) had a higher average age (75.27 }6.79) compared to the control [(n=70), (72.13 }5.34, p=0.007, d=0.26)], higher proportion of women (73.1% versus 41.4%, p=0.001) and lower outdoor walking frequency ³4-6 times/week (75.1% versus 92.9%, p=0.009) and duration ≥30 minutes/day (19.2% versus 32.9%, p=0.094). Falls were also found to be associated with most other risk factors, such as increased subjective gait imbalance, visual, sensory and neuropsychological comorbidities, drug therapy and ethanolic habits (p<0.05). 36.5% of elderly fallers reported multiple events (>2 events). Events unrelated to imbalance (excluded from outcome) were not different between groups (p=0.076). The prevalence of BVH was higher in the group with falls (probable 19.23% versus 7.14%, definitive 17.31% versus 4.29%). Bilateral pathological HIT showed moderate to substantial agreement with vHIT [probable BVH: k=0.685, IC 95% (0.493 to 0.877), p<0.001; definitive BVH: k=0.495, IC 95% (0.262 to 0.728), p<0.001] and associated with probable and definitive BVH [p<0.001; AUC=0.951, IC 95% (0.921 to 0.98), p<0.001] with sensitivities of 77.27% and 79.41% and specificities of 95.0% and 91.9%, respectively, but not associated with falls (p=0.073). The likelihood of falling increased with age, being the lowest at age 65 in the non-BVH and active physical lifestyle (17.51- 15.49%) and highest at age 85 in the probable and definitive BVH and inactive (90-94.17%). BVH alone [probable OR=3.095, IC 95% (0.988 to 9.693), p=0.052; definite OR=4.061, IC 95% (1.021 to 16.146), p=0.047] was associated with falls reported in the last year [c2(1)=4.016, p=0.045 and c2(1)=4.493, p=0.034]. The probability of falling increased in the elderly with probable BVH (66.66% versus 39.25%) and with definitive BVH (72.71% versus 39.63%). This effect of BVH severity was attenuated by the active physical lifestyle by -29.95% and -26.86% at age 65, -26.47% and -21.03% at age 75 and -17.71% and 11.51% at age 85, in probable and definitive BVH, respectively. In definitive BVH (OR=4.135, p=0.057), and also in probable BVH, the active physical lifestyle (OR=0.290-0.295, p=0.003- 0.004) and age (OR=1.086-1.097, p=0.013-0.006) were predictive fall factors (p<0.001), with significant predictive capacity [AUC=0.725-0.734, IC 95% (0.636-0.645 to 0.815-0.823), p<0.001], with a sensitivity of 78.8% and a specificity of 54.3% for the 0.31 cutoff. The probable BVH (OR=2.338, p=0.171) in this joint model was not assumed as a falls predictor. There was no statistically significant association between vibratory hypoesthesia and falls (p=0.716). Discussion: The prevalence of BVH was much higher than published data for the adult population, suggesting that BVH is more common in the elderly, as already suggested in other studies. The HIT presented a good diagnostic accuracy in the identification of the elderly with BVH, with higher sensitivity and specificity than the published studies. However, in isolation, only vHIT was associated with falls. Contrary to expectations, distal vibratory hypoesthesia of the lower limbs did not contribute to falls, probably due to the application of exclusion criteria. Definitive BVH, in isolation, was assumed as a falls predictor. However, the probable BVH did not reach statistical significance (p=0.052), because of small population size, the major limitation of this study. The higher severity of BVH (definitive BVH) and age, with potentiating effect, and active physical lifestyle, with inhibitory effect of fall probability, were shown to be fall predictors in this population, either alone or in combination. Although the presence of BVH increases the likelihood of falling, an active physical lifestyle attenuates this increase and is only diluted by the effect of aging. The probability of falling was lower in the elderly active probable BVH than inactive non-BVH in all age groups. Future studies will be necessary to extrapolate the results, especially from the nonrandomized convenience population, but also from the insufficient size of elderly people with BVH. Conclusions: Falls resulted from a complex interaction and combination of risk factors, in increasing numbers. Definitive BVH, active physical lifestyle and age are falls predictors in the elderly. The assessment of vestibular function with HIT and outdoor walking habits, as well as clinical guidance for an active physical lifestyle (almost daily outdoor walking and ³30 minutes/period), are public health measures of easy and rapid implementation with predictable high health gains. Although these measures are of particular importance in the elderly with BVH, all older people, even those who have not yet fallen, should be targeted, as the likelihood of falling increases with age.

Introdução: A hipofunção vestibular bilateral (BVH) é uma disfunção crónica e heterogénea, mais frequentemente idiopática, mas que pode decorrer do envelhecimento fisiológico. Esta disfunção tem um impacto profundo no desempenho das atividades de vida diária e qualidade de vida, triplicando o risco de queda no idoso. No entanto, é frequentemente referida como sub- ou não diagnosticada e o seu handicap não é reconhecido. Objetivos: Investigar se os testes clínicos de cabeceira Head Impulse Test (HIT) e da hipostesia vibratória distal nos membros inferiores (MIs), bem como o estilo de vida físico ativo e a idade, permitem identificar os idosos com BVH e em risco de queda. Métodos: Estudo coorte observacional, com utentes ≥65 anos que realizem marcha, observados na consulta de ORL geral do CHULN entre novembro e dezembro de 2017. Foram excluídos os idosos com doenças do movimento, parésia ou paralisia de um dos MIs, qualquer condição que impeça a avaliação e antecedentes de cirurgia otológica. A avaliação transversal foi realizada por 5 investigadores independentes e cegos aos resultados, após assinatura do consentimento informado. A caraterização da amostra, através de questionário, incluiu, entre vários aspetos, o número de episódios de queda ocorridos no último ano (outcome, sendo excluídos eventos não relacionados com o desequilíbrio) e os fatores do risco de queda, como a idade, género, queixas vestibulares, comorbilidades (visuais, sensitivas, funcionais, neuropsicológicas e outras), terapêutica medicamentosa, hábitos etanólicos e de marcha na rua (para aferir o estilo de vida físico ativo se frequência ³4-6 vezes/semana e duração ³30 minutos/período). O protocolo de avaliação incluiu HIT, vídeo- HIT (vHIT) e teste da sensibilidade vibratória distal dos MIs. Os idosos foram divididos pelo critério do outcome no grupo de estudo (com) ou controlo (sem quedas). O ponto de corte do ganho do vHIT foi calculado a partir de uma amostra selecionada do grupo controlo que, adicionalmente, não apresentasse queixas vestibulares. A BVH foi classificada como provável se apresentasse ganho bilateral do vHIT inferior ao ponto de corte e como definitiva se inferior a 0.60, valor definido nas guidelines internacionais. O tratamento estatístico foi realizado com SPSS, com análises exploratórias, de associação entre os potenciais fatores de risco de queda com o outcome e de regressão logística para a avaliação dos preditores de quedas, para uma significância de 0.05. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do CHULN/CAML. Resultados: foram incluídos 122 (54.9% mulheres) dos 139 idosos agendados para consulta. O grupo com quedas (n=52) apresentou uma idade média superior (75.27±6.79) em comparação com o controlo [(n=70), (72.13±5.34, p=0.007, d=0.26)], maior proporção de mulheres (73.1% versus 41.4%, p=0.001) e menor frequência de marcha na rua ³4-6 vezes/semana (75.1% versus 92.9%, p=0.009) e duração ≥30 minutos/dia (19.2% versus 32.9%, p=0.094). Verificou-se ainda a associação entre as quedas e a maioria dos restantes fatores do risco de queda, nomeadamente desequilíbrio subjetivo agravado na marcha, comorbilidades visuais, sensitivas e neuropsicológicas, terapêutica medicamentosa e hábitos etanólicos (p<0.05). 36.5% dos idosos com quedas reportaram eventos múltiplos (>2 eventos). Os eventos não relacionados com o desequilíbrio (excluídos do outcome) não foram diferentes entre os grupos (p=0.076). A prevalência de BVH foi maior no grupo com quedas (provável 19.23% versus 7.14%, definitiva 17.31% versus 4.29%). O HIT patológico bilateral apresentou concordância moderada a substancial com o vHIT [BVH provável: k=0.685, IC 95% (0.493 a 0.877), p<0.001; BVH definitiva: k=0.495, IC 95% (0.262 a 0.728), p<0.001] e associou-se com a BVH provável e definitiva [p<0.001; AUC=0.951, IC 95% (0.921 a 0.98), p<0.001] com sensibilidades de 77.27% e 79.41% e especificidades de 95.0% e 91.9%, respetivamente, mas não se associou com as quedas (p=0.073). A probabilidade de queda aumentou com a idade, sendo a menor aos 65 anos nos não-BVH e estilo de vida físico ativo (17.51-15.49%) e maior aos 85 anos nos BVH provável e definitiva e inativos (90-94.17%). Isoladamente, a BVH [provável OR=3.095, IC 95% (0.988 a 9.693), p=0.052; definitiva OR=4.061, IC 95% (1.021 a 16.146), p=0.047] associou-se a quedas reportadas no último ano [c2(1)=4.016, p=0.045 e c2(1)=4.493, p=0.034]. A probabilidade de cair aumentou nos idosos com BVH provável (de 39.25% para 66.66%) e nos BVH definitiva (de 39.63% para 72.71%). Este efeito da severidade da BVH foi atenuado pelo estilo de vida físico ativo (na BVH provável e definitiva, respetivamente -29.95%, -26.86% aos 65 anos; - 26.47%, -21.03% aos 75 anos; e -17.71%, -11.51% aos 85 anos). A BVH definitiva (OR=4.135, p=0.057), e também na BVH provável, o estilo de vida físico ativo (OR=0.290-0.295, p=0.003- 0.004) e a idade (OR=1.086-1.097, p=0.013-0.006) foram fatores preditivos de quedas (p<0.001), com capacidade preditiva significativa [AUC=0.725-0.734, IC 95% (0.636-0.645 a 0.815-0.823), p<0.001], com sensibilidade de 78.8% e especificidade de 54.3% para o ponte de corte de 0.31. A BVH provável (OR=2.338, p=0.171), neste modelo conjunto, não se assumiu como preditor de quedas. Não se verificou associação estatisticamente significativa entre hipostesia vibratória e quedas (p=0.716). Discussão: A prevalência de BVH foi muito superior aos dados publicados para a população adulta, sugerindo que a BVH é mais comum no idoso, como já sugerido noutros estudos. O HIT apresentou uma boa acuidade diagnóstica na identificação dos idosos com BVH, com sensibilidade e especificidade superior aos estudos publicados. No entanto, isoladamente, apenas o vHIT se associou a quedas. Ao contrário do esperado, a hipostesia vibratória distal dos MIs não contribuiu para a ocorrência de quedas devido, com grande probabilidade, devido à aplicação de critério(s) de exclusão. A BVH definitiva, de forma isolada, assumiu-se como preditor de quedas. No entanto, a BVH provável não atingiu a significância (p=0.052), por reduzida dimensão da população, a maior limitação deste estudo. A maior severidade de BVH e a idade, com efeito potenciador, e o estilo de vida físico ativo, com efeito inibidor da probabilidade de queda, demonstraram ser fatores preditores de queda nesta população, de forma isolada ou conjunta. Muito embora a presença de BVH aumente a probabilidade de cair, um estilo de vida físico ativo atenua este aumento, sendo apenas diluído pelo efeito do envelhecimento. Como curiosidade, a probabilidade de queda foi menor nos idosos com BVH provável e ativos do que nos idosos não-BVH inativos, em todas as faixas etárias. Serão necessários estudos futuros que permitam a extrapolação dos resultados, devido sobretudo à população de conveniência não aleatorizada, mas também à insuficiente dimensão de idosos com BVH. Conclusão: As quedas resultaram de uma interação complexa e da combinação dos fatores de risco, em número crescente. A BVH definitiva, o estilo de vida físico ativo e a idade são preditores de queda no idoso. A avaliação da função vestibular com HIT e dos hábitos de marcha na rua, bem como a orientação clínica para um estilo de vida físico ativo (marcha na rua quase diária e com duração ³30 minutos/período), são medidas de saúde pública de fácil e rápida implementação e com previsíveis ganhos elevados em saúde. Muito embora estas medidas tenham particular importância nos idosos com BVH, todos os idosos, mesmo os que ainda não caíram, devem ser alvo destas medidas, pois a probabilidade de queda aumenta com a idade.