Análisis de los factores Pre e Intraoperatorios que determinan la evolución postoperatoria inmediata de la corrección anatómica de la transposición de las grandes arterias.

Esta tesis es un trabajo de investigación clínica, en el que se ha planteado como principal objetivo, conocer en niños con TGA que sometidos a un Switch arterial, los factores de riesgo que influyen en la mortalidad hospitalaria precoz.Para ello, hemos examinado las historias clínicas de ciento veintiún niños con menos de dos meses de edad, intervenidos en el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, entre Enero de 1994 a Junio de 2008. El estudio es de carácter prospectivo, observacional y descriptivo, realizándose una recogida minuciosa de datos referidos al preoperatorio, a la intervención quirúrgica y al postoperatorio en UCIP.Entre los datos recogidos se encuentran: edad y peso a la intervención, cierre quirúrgico o no de la CIV, anatomía coronaria según el patrón de Mayer (agrupados posteriormente en patrón coronario normal o anormal), tiempos de CEC, de CA y de PC, cierre diferido o no del tórax, tiempos de ventilación mecánica y de estancia en UCI, y mortalidad.Además de las variables anteriormente mencionadas, analizamos parámetros hemodinámicas y gasométricos del postoperatorio, que reflejan la adecuación del gasto cardiaco, el aporte de oxigeno a los tejidos, y la función pulmonar, como son la TAM, el QSP/QT, la DAVO2, la OER y la VD/VT. Estas variables fueron recogidas en dostiempos: al ingreso o tiempo “1” y a las 8 horas del día siguiente de la intervención otiempo “2”.En nuestra serie, obtuvimos una mediana y rango intercuartílico de edad y peso a la intervención de 11 [8 – 16] días y 3,5 [3,0 – 3,7] kilogramos. El P50 [P25 - P75] de los tiempos quirúrgicos fue de 215 [192 – 240] minutos para la CEC, de 120 [105 – 132] minutos para el CA y de 8,5 [7 – 10,7] minutos para la PC.Respecto a la anatomía coronaria, hay un predominio de patrones coronarios normales (81,8%) respecto a los anormales (18,2%), en estos últimos se incluyen patrones coronarios de alto riesgo como son coronarias únicas o intramurales. En 38 pacientes se realizo un cierre diferido del tórax. La mediana y rango intercuartílico del tiempo de ventilación mecánica y de estancia en UCIP fue de 120 [96 – 168] horas y de 8 [7 – 14] días respectivamente.El total de niños fallecidos de la muestra fue de catorce (11,6%): tres fallecieron en quirófano, seis en las primeras 12 horas del ingreso en UCIP y cinco en los siguientes días del postoperatorio. La principal causa de muerte fue el fracaso hemodinámico.Dado que la mayoría de los niños fallecen en los dos primeros periodos (9/14), en ellos los tiempos de ventilación mecánica y de estancia en UCI fueron más reducidos que en los supervivientes.El análisis estadístico de las variables estudiadas se realizo con el paquete SPSS 16.0, utilizándose el test de χ2 o el test exacto de Fisher para la comparación de variables cualitativas y la U de Mann Withney para la comparación de variables cuantitativas.Para analizar las variables relacionadas o apareadas, se utilizo el test de Wilcoxon o la t de Student para muestras relacionadas. Hemos establecido un nivel de significaciónestadística de p < 0,05.Dependiendo de la técnica quirúrgica utilizada, hemos dividido a los niños en dos grupos: el Grupo 1, donde solo se realiza un Switch arterial que incluye un total de ciento diez niños (90.9 %), de los cuales ochenta tenían TGA con SI, y treinta una CIV pequeña que no requería cierre quirúrgico; y el Grupo 2, donde se realiza un Switch arterial y un cierre de la CIV que agrupa a once niños (9,1%), con TGA y CIV de suficiente tamaño como para requerir su cierre. Al comparar la técnica quirúrgica utilizada, solo obtuvimos diferencias significativas respecto a la edad a la intervención, siendo más elevada en los niños del grupo 2.Posteriormente, para analizar los factores predictores de mortalidad, se divide la muestra en 2 grupos: fallecidos y supervivientes. Al realizar un análisis univariante, se obtuvieron como factores de riesgo de mortalidad: el peso a la intervención, el tiempo de CEC, el tipo de anatomía coronaria, la TAM 1, la VD/VT 1 y 2 y el cierre diferido del tórax.En relación a las variables hemodinámicas y gasométricas del postoperatorio en los tiempos 1 y 2, observamos que los pacientes que sobrevivieron presentaron en los cambios producidos diferencias estadísticamente significativas, que traducen una mejoría clínica.Se realizo posteriormente un análisis multivariante, incluyendo aquellas variables que resultaban estadísticamente significativas, exceptuando la VD/VT por falta de datos en los resultados, obteniéndose como predictores independientes de mortalidad la TAM 1 y el cierre diferido del tórax. Se creó con estos datos un modelo de predicción de mortalidad, de forma que aquellos niños con el tórax abierto y con TAM 1 más bajas, son los que presentan mayor riesgo de fallecer.