Revascularización percutánea de las Arterias Coronarias Ocluidas Crónicamente. Predictores de Éxito Angiográfico y Papel de las Nuevas Técnicas de Imagen en la Selección de los Pacientes

La revascularización percutánea de las oclusiones crónicas totales (OCT) supone un desafío técnico con una menor tasa de éxito que el resto de angioplastias. Conocer los predictores de fracaso de la técnica y seleccionar a los candidatos con mayor beneficio permitiría mejorar los resultados. Hipótesis: la cardioresonancia nuclear magnética (CRM) y la tomografia con multidetectores (TCMD) permiten detectar aquellos pacientes con un mayor beneficio clínico e identificar las características morfológicas del segmento ocluido que se asocian a fracaso en su recanalización. Objetivos: 1) determinar la viabilidad / isquemia miocárdica basales y su reversibilidad tras la apertura del vaso; 2) determinar los predictores morfológicos de fracaso de la repermeabilización y 3) valorar la efectividad clínica del procedimiento en el seguimiento. Diseño: A los pacientes con una OCT que cumplian los criterios de inclusión se les realizó una TCMD y CRM. Tras la revascularización en el seguimiento se programó una CardioRNM de control al 9º mes y una angiografía al 12º. Métodos: Estudio prospectivo, monocéntrico de 69 pacientes consecutivos portadores de una OCT con indicación de revascularización. Cardio CRM: se analizó la función ventricular izquierda, isquemia inducible y viabilidad miocárdica. TCMD: se analizaron las características anatómicas, la composición de la placa y la distribución y densidad del calcio en la OCT. Resultados: Población: edad de 63,4 ± 9,6 años, 84% varones. Factores de riesgo cardiovascular: 78% hipertensión arterial, 77% dislipidemia y 38% diabetes mellitus. Antecedente de infarto de miocardio antiguo 42%. Se analizaron 77 lesiones: longitud ocluida 19,9 ± 14,3 mm, duración de la oclusión 47 ± 62 meses. La tasa de éxito de la revascularización fue del 62%. Principal causa de fracaso: imposibilidad de cruzar la lesión con ninguna guía de angioplastia. El factor angiográfico más potente de fracaso fue la presencia de una curva severa entre la placa y el vaso proximal [OR = 3,8 (IC del 95%,1,2-12) p=0,02]. El único factor de la TCMD asociado a fracaso fue la presencia calcio que afectase > 50% de la circunferencia del segmento ocluido en la porción proximal (p=0,04) y media (p=0,03). La CRM de control muestra una mejora significativa del número de segmentos isquémicos (0.027 basal vs 1.54 ± 2.5; p=0.003 ) y con contractilidad alterada (2 ± 2 basal vs 1.6 ± 2.1, p=0.027). Control angiográfico: tasa de restenosis del 18%. Se informa de 1 trombosis definitiva tardía (1554 días). Eventos cardíacos adversos mayores en el seguimiento (media 1457 días): 4 (8,9%) en el grupo revascularizado con éxito, 3 (12,5%) fracaso, p=0.69. Conclusiones: La CRM es un adecuado instrumento en la selección de pacientes que presentarán beneficio con la revascularización de la OCT. La TCMD identifica la presencia de un arco calcio de > 50% de la circunferencia del vaso en el extremo proximal y zona media de la OCT como un factor negativo multiplicando por >3 la posibilidad de fracaso. La evolución clínica es favorable con unas tasas de eventos cardiacos mayores, restenosis y trombosis de stent esperable.

Percutaneous revascularization (PCI) of chronic total occlusions (CTO) is a technical challenge with a lower success rate than the rest of angioplasties. Knowing the predictors of technique failure and selection of candidates with the largest benefit would improve the results. Hypothesis: the use of nuclear magnetic cardio resonance (CRM) and multidetector computed tomography (MDCT) allows to detect those patients with greater clinical benefit and to identify the morphological characteristics of occluded segment that are associated with failure in recanalization. Objectives: 1) determine the viability/ myocardial ischemia and its reversibility after opening the vessel, 2) determine the morphological predictors of failure of PCI and 3) evaluate the clinical effectiveness of the procedure in the follow-up. Design: Patients with one or > CTO meeting the inclusion criteria underwent MDCT and CRM. During the follow-up, after revascularization, was scheduled a CRM at the 9th and angiography at 12th month. Methods: Prospective, single-centre study of 69 consecutive patients with 1 or > CTO and clinical indication for revascularization. Left ventricular function, myocardial viability and inducible ischemia were analyzed by CRM. Anatomical features, plaque composition and distribution and density of calcium in the CTO body were characterized by MDCT Results: Population: age 63.4 ± 9.6 years, 84% men. Cardiovascular risk factors: hypertension 78%, 77% dyslipidemia and 38% diabetes mellitus. Previous documented myocardial infarction 42%. 77 lesions were analyzed: length occluded segment 19.9 ± 14.3 mm, estimated duration of occlusion 47 ± 62 months. The success rate of revascularization was 62%. Leading cause of failure: inability to cross the lesion with any guide wire. The most powerful angiographic factor of failure was the presence of a severe curve between the occlusion and the proximal patent vessel [OR = 3.8 (95%,1,2-12) p = 0.02]. The MCT analysis revealed as the only predictor factor of failure an arch of calcium that affected more than 50% of the vessel circumference in the proximal (p=0.04) and middle (p=0.03) segment of the occlusion. CRM at the follow-up shows significant improvement in the number of ischemic segments (0.027 vs. baseline 1.54 ± 2.5, P = 0.003) and in the regional contractile function (hypo/akinetic/dyskinetic segments 2 ± 2 vs 1.6 ± 2.1 p = 0.027). Angiography: restenosis rate of 18%. It’s reported one very late stent thrombosis (1554 days). Major adverse cardiac events during follow-up (median 1457 days) occurs in 4 patients (8.9%) in the successful revascularization and 3 (12.5%) in the failure group, p = 0.69. Conclusions: CRM is a suitable instrument in the selection of patients who will benefit from a revascularization of the CTO. MDCT identifies the presence of a calcium arc of > 50% of the circumference of the vessel at the proximal border and the middle part of the body CTO multiplying by a negative factor > 3 the possibility of failure. The clinical outcome is favourable with rates of major cardiac events, restenosis and stent thrombosis expected.