CME-Sonografie 95: Sonografische Differenzialdiagnose anteriorer Schulterschmerzen.

Anteriore Schulterschmerzen sind häufig, und die klinische Untersuchung ist im Vergleich zur hochauflösenden dynamischen Sonografie in der Regel zur exakten Einordnung der Ursache der Schmerzen zu wenig präzise. In dieser Übersichtsarbeit diskutieren wir mögliche Ursachen von anterioren Schulterschmerzen mit besonderem Augenmerk auf die Ultraschalldiagnostik von Ursachen eines subcoracoidalen Impingements und von einem anterioren «Snapping Syndrome». Wir illustrieren mit hochauflösenden Ultraschallbildern diverse mögliche zugrundeliegende Pathologien bei anterioren Schulterschmerzen.

Anterior shoulder pain is common, and, compared to high-resolution dynamic sonography, the clinical examination is usually not precise enough for the exact classification of the cause of the pain. In this review we discuss possible causes of anterior shoulder pain with special emphasis on the ultrasound diagnosis of causes of subcoracoidal impingement and of anterior snapping syndrome. We use high-resolution ultrasound images to illustrate various possible underlying pathologies in anterior shoulder pain.

Keywords: Impingement; Schulter; Bursitis; Rotatorenmanschettenintervall; Coracoid; Ultraschall; shoulder; bursitis; rotator interval; coracoid; ultrasound

MGHL Middle Glenohumeral Ligament

SLAP Superiores Labrum von anterior nach posterior

Patientinnen und Patienten mit anterioren Schulterschmerzen mit oder ohne vorangehendes Trauma sehen wir häufig in der sonografischen Praxis. In der Regel werden die Patientinnen und Patienten zugewiesen mit Verdacht auf eine Läsion oder Reizung der langen Bizepssehne. Sehr häufig werden unterschiedliche, z.T. mechanische oder entzündliche Pathologien (Tabelle 1) im Rahmen der funktionellen, bzw. dynamischen hochauflösenden Sonografie der anterioren Schulter rund um den Processus coracoideus herum festgestellt. Bezüglich präziser und systematischer Ultraschalluntersuchung der Schulter verweisen wir auf den Artikel «Ultraschall der Schulter (adaptiert nach SGUM-Richtlinien)» [[1]]. Im Artikel sind Sondenlagen und sonoanatomische Bilder im Detail illustriert. Unter https://vimeo.com/ondemand/ultrasoundshoulder/ finden Sie über 85 Instruktions-Videos zur Sonoanatomie und Sonopathologie der Schulter.

Graph

Tabelle 1 Mögliche Pathologien als Ursache von anterioren Schulterschmerzen

Anteriore Impingement-Syndrome können u.a. subakromial oder subcoracoidal auftreten. Beim subcoracoidalen Impingement werden häufig anteriore Schulterschmerzen v.a. bei Adduktion der Schulter mit Anteflexion und Innenrotation ausgelöst, teilweise mit Angabe von Nervenschmerzen im Innervationsgebiet des N. musculocutaneus, der im M. coracobrachialis verläuft [[2]]. Ein Impingement wird u.a. verursacht durch «Einklemmung» z.B. von Weichteilen wie der Rotatorenmanschette (insbesondere im Intervallbereich), lange Bizepssehne, Labrum, Bursa (Abb. 1, 2) oder der Kapsel des Glenohumeralgelenks zwischen z.B. Humeruskopf und Processus coracoideus (= subcoracoidales Impingement) oder Humeruskopf und Acromion, bzw. unter dem AC-Gelenk (= subacromiales Impingement). Zudem wird ein Impingement beobachtet unter dem coracoacromialen Bogen, gebildet vom Ligamentum coracoacromiale oder zwischen dem Ligamentum coracoacromiale und dem Ligamentum coracohumerale (Abb. 2), wo sich ein klinisch wichtiger Teil der Bursa subdeltoidea (= pars subacromialis) befindet. Das Ligamentum coracohumerale zieht nach intraartikulär und bildet einen Teil des lateralen Pulley [[3]]. Abbildung 3 illustriert die verschiedenen enthesealen Ursprünge oder Ansätze von Ligamenten und Muskeln am Processus coracoideus und die Lage der Bursa subdeltoidea mit der Pars subacromialis. Die dynamische Ultraschalluntersuchung erlaubt eine exakte Identifikation der Schmerzen auslösenden Ursache. Gegenüber anderen bildgebenden Verfahren kann z.B. sehr präzis die anatomische Struktur identifiziert werden, die zu einem anterioren «Snapping Syndrome» führt: Die Differenzialdiagnose umfasst u.a. Bizepssehneninstabilität, Labrumrisse, chondrale oder osteochondrale Läsionen, Bursapathologien (Abb. 1, 2), Tendinopathien, glenohumerale Instabilität oder intraartikuläre freie Gelenkskörper.

Graph: Abbildung 1 Bursitis subdeltoidea, die typischerweise anterior der Subscapularissehne liegt. Die Bursa wird verursacht durch einen dislozierten Faden (Stern) nach Rekonstruktion der Subscapularissehne. Bei Innenrotation des Arms kommt es zu einem subcoracoidalen Impingement mit tastbarem und hörbarem Klickgeräusch (anteriores «Snapping Syndrome»). cal = Teil des Ligamentum coracoacromiale, mghl = Teil der Gelenkkapsel, «Middle Glenohumeral Ligament».

Graph: Abbildung 2 Bursitis subcoracoidea, anteriorer schräger Longitudinalschnitt in Aussenrotation, B-Modus.

Graph: Abbildung 3 Darstellung der Ursprungszonen von Ligamenten am Processus coracoideus und der Bursa subdeltoidea mit der Pars subacromialis. cb = M. coracobrachialis, sbt = kurze Bizepssehne, pm = M. pectoralis minor, ch = Ligamentum coracohumerale, ca = Ligamentum coracoacromiale, tr = Ligamentum trapezoideum, co = Ligamentum conoideum.

In der Tabelle 2 wird eine Auswahl von möglichen Impingementursachen unter dem Processus coracoideus zusammengefasst, welche in geübter Hand sonografisch evaluiert werden können.

Graph: Abbildung 4a Schematische Darstellung der Bursen um den Processus coracoideus. sbt = kurze Bizepssehne, cbr = M. coracobrachialis, Pfeilspitzen = Kommunikation der Bursa subscapularis mit dem synovialen Rezessus des glenohumeralen Gelenks.

Graph: Abbildung 4b Arthroskopisches Bild des subcoracoidalen Raums. Blick von anterolateral. A) Subscapularissehne, B) Bursa subscapularis, C) Processus coracoideus, G) Glenoid, H) Humeruskopf.

Graph

Tabelle 2 Auswahl von Ursachen eines subcoracoidalen Impingements, adaptiert nach [2]

Wichtige Ligamente in dieser Region sind u.a. das Ligamentum coraco-acromiale als Teil des Bogens, der die superiore Migration des Humeruskopfes verhindert, die coraco-claviculären Ligamente (Ligamentum conoideum und Ligamentum trapezium, Abb. 5), die das AC-Gelenk stabilisieren und wichtig zu evaluieren sind bei höhergradigen Rockwood-Läsionen, das Ligamentum coraco-humerale, das die Aussenrotation einschränkt und das laterale Bizeps-Pulleysystem (Abb. 6) mitbildet mit dem superioren glenohumeralen Ligament beim Intervalleintritt, und das Ligamentum coraco-glenoidale, welches die lange Bizepssehne stabilisiert und eine anatomische Verbindung hat zum Ligamentum transversum scapulae superius. Letzgenanntes Ligament liegt cranial des suprascapulären «Notch» (Abb. 7), wo der N. suprascapularis begleitet von Gefässen verläuft [[4]], und hat eine Kommunikation zum Ligamentum coracoglenoidale. Das ca. 1,36 mm dicke Ligamentum coracohumerale kann je nach Literatur in 2/3 der Fälle [[5]] visualisiert werden, durch Anwendung einer korrekten Untersuchungstechnik [[1]] kann das Ligament gemäss Erfahrung der Autoren praktisch immer dargestellt werden.

Im Folgenden wird eine nicht komplette Auswahl kommentierter Ultraschall-Beispiele von Ursachen eines anterioren Schulterschmerzes dargestellt (Abb. 8–26).

Graph: Abbildung 5 Anteriore Längsschnitte mit Darstellung der coraco-claviculären Ligamente und Änderung der Position des Processus coracoideus je nach Armhaltung und Sondenlage. Die beiden hyperechogenen Ligamente sind schwer zu identifizieren, da sie von Fett mit gleicher Echogenität umgeben sind.

Graph: Abbildung 6 Arthroskopisches Bild des Bicepspulleysystems. Die mediale Begrenzung des Pulleysystems wird durch das Ligamentum glenohumerale superius gebildet (S), das Dach und die laterale Begrenzung durch das Ligamentum coracohumerale (C). A) Subscapularissehne, B) lange Bicepssehne, I) Rotatorenintervall.

Graph: Abbildung 7 Arthroskopischer Blick auf den suprascapulären Notch. C) Rückfläche des Processus coracoideus, CC) Ursprung der coraco-claviculären Ligamente, T) Ligamentum transversum scapulae superius, SSN) Nervus suprascapularis.

Graph: Abbildung 8 Anteriorer Transversalschnitt im intraartikulären Intervallbereich, modifizierte «Crass»-Position im Power-Doppler-Modus und anteriorer ganz cranialer Transversalschnitt, Arm in Aussenrotation, B-Modus. Enthesitis im medialen Pulleysystem und cranial innerhalb der Enthese der Subscapularissehne (ssc) und Bursitis subscapularis in Kommunikation mit dem synovialen Rezessus des glenohumeralen Gelenks (ghr). sghl = superiores glenohumerales Ligament, lbt = lange Bizepssehne, lchl = laterales Ligamentum coracohumerale, c = hyaliner Knorpel, ssp = Supraspinatussehne, cable = Rotatorenmanschettenkabel.

Graph: Abbildung 9 Anteriorer Transversalschnitt, Arm in Aussenrotation im B-Modus und anteriorer Longitudinalschnitt im B-Modus. Subacromialer Ausläufer einer Bursitis subdeltoidea, die typischerweise zwischen dem Ligamentum coracohumerale (chl) und dem Ligamentum coracoacromiale (cal) liegt. Verdickung des Ligamentum coracohumerale (chl) bei Kapsulitis.

Graph: Abbildung 10 Anteriorer schräger Transversalschnitt, Arm in Neutralposition und leicht innenrotiert im B-Modus, und anteriorer Longitudinalschnitt in forcierter Innenrotation. Subacromialer Ausläufer einer Bursitis subdeltoidea, die typischerweise zwischen dem Ligamentum coracohumerale (chl) und dem Ligamentum coracoacromiale (cal) liegt. pm = Insertion der M.-pectoralis-minor-Sehne, tsg = Tuberculum supraglenoidale, lbt = lange Bizepssehne, sghl = superiores glenohumerales Ligament.

Graph: Abbildung 11 Anteriorer Transversalschnitt, Arm in Neutralposition, Panoramaaufnahme im B-Modus. Ausgeprägte Bursitis subdeltoidea, die unter dem M. coracobrachialis (cbr) nach medial zieht und in Kontakt ist mit der Arteria axillaris und den Nerven des Plexus brachialis (gelbe Box). pm = Insertion der M.-pectoralis-minor-Sehne, sbt = kurze Bizepssehne.

Graph: Abbildung 12 Anteriore Transversalschnitte in leichter Aussenrotation, B-Modus. Etwas nach anterior dislozierter Anker (Pfeile) im caudalen Drittel nach Rekonstruktion der Subscapularissehne und perforierende Ruptur im mittleren und oberen Drittel mit Bursitis und in situ liegendem Anker (Pfeilspitzen).

Graph: Abbildung 13 Anteriore Transversalschnitte in leichter Aussenrotation, B-Modus. Chronische komplette Ruptur der Subscapularissehne nach Schulterprotheseneinlage (Pfeile im Bild links) und akute komplette Ruptur des M. coracobrachialis (Pfeile im Bild rechts).

Graph: Abbildung 14 Anteriore Transversalschnitte in Aussenrotation, B-Modus. Verkalkungen des hyalinen Knorpels (Pfeile im Bild links) und am enthesealen Ursprung der «Conjoined Tendon» der kurzen Bizepssehne und der Sehne des M. coracobrachialis (Pfeile im Bild rechts) bei einem Patienten mit chronischer Kalziumpyrophosphatarthropathie (CPPD).

Graph: Abbildung 15 Anteriore Transversalschnitte in Aussenrotation, B-Modus. Pulleyläsion bei intakter Subscapularissehne (Bild links), sodass die lange Bizepssehne (lbt) anterior der Subscapularissehne liegt, und Pulleyläsion mit kranialer intramuraler Partialruptur der Subscapularissehne, die lange Bizepssehne liegt nun innerhalb der Rupturzone der Subscapularissehne (Bild rechts).

Graph: Abbildung 16 Anteriore Transversalschnitte (oben) und Longitudinalschnitt (unten), B- und Color-Doppler-Modus (rechts). Akute kraniale Subscapularissehnenruptur mit Subluxation (gebogener Pfeil) der langen Bizepssehne (weisser Stern) aus dem nun «leeren» Sulcus intertubercularis (Pfeil) nach medial. Die Farbe weist auf eine akute Entzündung hin.

Graph: Abbildung 17 Anteriorer Longitudinalschnitt in starker Innenrotation und anteriorer Transversalschnitt in Aussenrotation, B-Modus. SLAP-Läsion (Pfeile im Bild links), Labrumläsion anterior (Pfeile im Bild rechts) mit paralabralem Ganglion.

Graph: Abbildung 18 Anteriore Transversalschnitte, B-Modus. Links besteht eine Myositis des M. deltoideus mit Zunahme der Echogenität und rechts eine grosse Ruptur des M. deltoideus (Pfeile).

Graph: Abbildung 19 Anteriore Transversalschnitte, B-Modus. Links Synovitis im Bizepsrezessus (Pfeile) und rechts Erosionen bei Rheuma- toider Arthritis. m = Mesotenon, lbt = lange Bizepssehne.

Graph: Abbildung 20 Anteriore Transversalschnitte, 3D- und B-Modus. Links zeigt sich eine intramurale Partialruptur der Subscapularissehne (Sterne) und rechts eine komplette Ruptur der Subscapularissehne, der Gelenkkapsel und des Pulleysystems mit Luxation der langen Bizepssehne (lbt) nach medial, die nun anterior des anterioren Glenoids liegt.

Graph: Abbildung 21 Anteriore Transversalschnitte, B-Modus. Links zeigen sich Fadenmaterial (Sterne) und der chirurgische Zugangsweg (Pfeile), rechts ein bioinduktives Patch (Sterne), dessen mediales Ende bei Innenrotation (Pfeile) anterior (anstelle posterior) des Coracoids läuft.

Graph: Abbildung 22 Anteriore Transversalschnitte in Innen- und Aussenrotation links, anteriorer Transversalschnitt und Longitudinalschnitt rechts, B-Modus. Weiche Verkalkung an der Insertion der Subscapularissehne (Sterne) mit subcoracoidalem Impingement bei Innenrotation, Durchbruch des Kalks in die Bursa (Pfeile im Bild rechts) und sonochirurgisch assistierte Aspiration des Kalks.

Graph: Abbildung 23 Anteriorer Transversalschnitt und Longitudinalschnitt in Aussenrotation (unten links) und Innenrotation (unten rechts), B-Modus. Verkalkung (weisser Stern) der Subscapularissehne (schwarzer Stern) an der Insertion mit Impingement unter dem «Conjoined Tendon» (Sehnen des M. coracobrachialis und der kurzen Bizepssehne = Linie) bei Insertion, dabei kommt es bei Innenrotation zu einer Verlagerung der kurzen Bizepssehne (Linie) nach anterior.

Graph: Abbildung 24 Anteriore Transversalschnitte, B-Modus. Synovitis im Bizepsrezessus (weisser Stern) um die lange Bizepssehne (schwarzer Stern). Ultraschallgesteuerte Punktion, «In-Plane Technique», Nadel = schwarze Nadelspitze, welche die Synovialmembran (weisse Pfeilspitze) durchdringt (Bild ganz links).

Graph: Abbildung 25 Anteriorer Longitudinalschnitt und Transversalschnitte, B-Modus, konventionelles Röntgenbild anterior-posterior der linken Schuler. Echoreiche freie Gelenkskörper (weisse Pfeilspitze) im Bizepsrezessus (weisse Sterne) um die lange Bizepssehne (LBT) bei einem Patienten mit sekundärer Omarthrose.

Graph: Abbildung 26 Anteriorer Longitudinalschnitt (links) und Transversalschnitte (rechts), B-Modus. Septische glenohumerale Arthritis (weisser Stern links) und Partialruptur der tiefen Anteile des Deltoidmuskels (weisser leerer Pfeil) mit Durchtritt der Flüssigkeit (weisse Sterne rechts) aus dem glenohumeralen Gelenk in die Rupturzone (gebogene Pfeile).

Diese Fälle illustrieren den zunehmenden Nutzen des hochauflösenden Ultraschalls bei der Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Schmerzen in der vorderen Schulter und zeigen die Vielfalt der Differenzialdiagnosen auf [[6]]. Das subcoracoidale Impingement-Syndrom mit allen möglichen Ursachen sollte insbesondere in die Differenzialdiagnose einbezogen werden. Im Weiteren helfen dynamische Ultraschallmanöver v.a. in der Diagnostik von anterioren Schulterschmerzen mit «Snapping Syndrome».

Frage 1: Folgende Ligamente haben den Ursprung am lateralen Rand des Processus coracoideus. (Mehrfachauswahl)

• a) Ligamentum coracohumerale
• b) Ligamentum coracoacromiale
• c) Ligamentum transversum humeri
• d) Ligamentum transversum scapulae superiore
• e) Ligamentum conoideum

Frage 2: Was sind mögliche Ursachen eines anterioren «Snapping Syndrome»? (Mehrfachauswahl)

• a) Bizepssehneninstabilität
• b) Labrumrisse
• c) Bursapathologien
• d) Intraartikuläre freie Gelenkskörper
• e) Verkalkung der Infraspinatussehne

Frage 3: Welche Aussage bezüglich dem im Bild dargestellten Rotatorenmanschettenintervall stimmt (Abb. 27)? (Einfachauswahl)

Graph: Abbildung 27 Anteriorer Transversalschnitt in modofizierter Crass-Position, B-Modus.

• a) lchl/mchl = Ligamentum transversum humeri
• b) sghl = laterales Pulleysystem
• c) lbt = lange Bizepssehne
• d) Sterne = glenohumerale Synovitis
• e) ssp/isp = Subscapularissehne

Frage 4: Was kann zu einem subcoracoidalen Impingement führen? (Mehrfachauswahl)

• a) Bursitis subcoracoidea
• b) Bursitis subscapularis
• c) Ganglion im «Spinoglenoid Notch»
• d) Anteriore paralabrale Ganglien bei Labrumläsion
• e) Subcoracoidale Enge mit Abnahme der Distanz des coracohumeralen Intervalls

Frage 5: Was sind typische Ultraschallbefunde bei einer retraktilen Kapsulitis («Frozen Shoulder») (Abb. 28)? (Mehrfachauswahl)

Graph: Abbildung 28 Anteriorer Transversalschnitt in leichter Aussenrotation, B-Modus und Power-Doppler-Modus.

• a) Verdickung des Ligamentum coracohumerale (Pfeile)
• b) Hyperämie im paracoracoidalen Fettkörper
• c) Einschränkung der Aussenrotation in der funktionellen Untersuchung
• d) Begleitende Bursitis subdeltoidea
• e) Erosionen an den enthesealen Insertionen der Gelenkkapsel, bzw. der glenohumeralen Ligamente.

Graph: Abbildung 29

Interessenskonflikt: Die Autoren erklären, dass keine Interessenskonflikte bestehen.