State of the Art Diagnostik des Ösophagus.

Die moderne Diagnostik des Ösophagus ist hochgradig technisiert. Sie schliesst schwerpunktmässig endoskopische, radiologische, nuklearmedizinische, funktionelle und elektrochemische Untersuchungen ein. So kommen je nach Fragestellung Ösophagogastroduodenoskopie mit Chromoendoskopie, Endosonographie, Mano- und pH-Metrie oder radiologische Untersuchungen, wie Röntgenbreischluck, CT, MRT oder PET-CT, zur Anwendung. Die Anamnese und die körperliche Untersuchung stehen vor Beginn der Diagnostik und sind für die Indikationsstellung der anschliessenden Untersuchungen wichtig. Die Ösophagogastroduodenoskopie hat einen hohen Stellenwert in der Standarddiagnostik und die Indikation kann aufgrund der geringen Komplikationsrate grosszügig gestellt werden. Zusätzlich zu makroskopischen Beurteilung, Abstrich und Biopsie bietet sie die Möglichkeit, therapeutische Interventionen anzuschliessen. Zur Verbesserung der Diagnostik von Dysplasien können die klassische und virtuelle Chromoendoskopie eingesetzt werden. Die Endosonographie ist für das Staging von Ösophaguskarzinomen zwingend erforderlich, zusätzlich können endosonographisch gesteuerte Biopsien erfolgen. Eine CT ergänzt das Staging und ist notwendig zur Metastasendiagnostik. Für Motilitätsstörungen ist die HR-Manometrie heutzutage Goldstandard, welche um Bariumbreischluckuntersuchungen erweitert werden kann. Die pH-Metrie-Impe- danz-Messung wird für die Diagnostik von Refluxerkrankungen eingesetzt. MRT-Schluckuntersuchungen sind klinisch noch kein Standard, werden aber im Rahmen von klinischen Studien bereits durchgeführt.

Modern diagnostics of the esophagus is highly technical. It mainly includes endoscopic, radiological, nuclear medicine, functional and electrochemical examinations. Diagnostic tools for esophageal disorders involve esophagogastroduoden- oscopies with chromoendoscopy, manometric and pH-impedance catheters as well as radiological techniques, such as CT, MRI or PET-CTs. The patient's history including the main clinical symptoms such as heartburn or dysphagia, and the physical examination will determine the choice and order of subsequent examinations. The esophagogastroduodenoscopy is one of the most important diagnostic tools and has a very low complication rate. During esophagogastroduodenoscopy biopsies, chromoendoscopy or therapeutic interventions can be performed. Endosonography is essential for the staging of esophageal cancer and accuracy can be improved by endosonographically guided biopsies. A CT scan completes the tumor staging and is essential to search for metastases. For motility disorders high resolution manometry is the gold standard which can be supplemented with esophagus barium swallow exams. pH-impedance catheters can be used for diagnosis of reflux. MRI swallow exams are predominantly applied in clinical studies but may be more frequently used in the future.

State of the Art Diagnostics of the Esophagus

Anamnese und körperliche Untersuchung liefern in der Diagnostik von Erkrankungen des Ösophagus wichtige Hinweise, die über den Einsatz weiterführender Untersuchungen entscheiden. Neben dem Leitsymptom der Dysphagie zählen Sodbrennen, Regurgitation, Erbrechen, die obere gastrointestinale Blutung, Teerstuhl, Gewichtsverlust, Inappetenz, retrosternale Schmerzen sowie Odyno- phagie, Bolusereignisse und Foetor ex ore zu den wegweisenden Symptomen. Zudem können bronchopulmonale Beschwerden und Heiserkeit ihren Ursprung in einer gastroösophagealen Erkrankung wie zum Beispiel der Refluxerkrankung haben. Ausserdem sollten Risikofaktoren wie Raucheranamnese, Allergieanamnese, Alkoholkonsum und familiäre Prädisposition erhoben werden. In der körperlichen Untersuchung ist die Inspektion des Mundraumes im Hinblick auf Soor oder andere Entzündungen, die Beurteilung des Lymphknotenzustandes sowie die Beurteilung des Ernährungszustandes und einer möglichen Kachexie oder aber Adipositas entscheidend. Darüber hinaus kann der Lymphknotenstatus Hinweise auf einen entzündlichen oder malignen Prozess liefern.

Die Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) hat einen hohen Stellenwert in der Standarddiagnostik des Ösophagus (Abb. 1). Sie erlaubt die makroskopische Beurteilung des Ösophagus und kann elektiv sowie im Notfall für therapeutische Interventionen eingesetzt werden. Aufgrund ihrer geringen Komplikationsrate kann die Indikation zur ÖGD grosszügig zur Diagnosesicherung, Ausschlussdiagnostik oder als Kontrolluntersuchung bei Erkrankungen sowie zum Staging gestellt werden.

Vorsorge-Gastroskopien sind im asiatischen Raum mit hoher Inzidenz für Magen- und Ösophaguskarzinome bereits etabliert [1] und werden in westlichen Ländern diskutiert beziehungsweise für Risikogruppen mit langjähriger Refluxerkrankung empfohlen [2].

Die ÖGD wird gewöhnlich unter Sedierung durchgeführt, kann jedoch auch mit Rachenanästhesie am wachen Patienten erfolgen. Dabei sollte immer der gesamte obere Gastrointestinaltrakt vom oberen Ösophagussphinkter bis zum Duodenum pars II gespiegelt werden, inbegriffen der Beurteilung des Magenfundus in Inversion [3]. Neben einer makroskopischen Begutachtung der gesamten Mukosa sollte eine Beurteilung der Motilität und Funktion erfolgen. Eine Bilddokumentation der Z-Linie, Kardia in Inversion, Antrum, Corpus und Duodenum pars II ist Standard. Ebenfalls sollten die pathologischen Befunde festgehalten werden [4]. Deren Deskription sollte möglichst umfassend und präzise mit Beurteilung von Engstellen (zum Beispiel stenosierend), der Beschaffenheit (zum Beispiel ulzerös) und der Ausdehnung (zum Beispiel zirkulär) erfolgen. Die Höhenangabe von Befunden des Öso- phagus sollte in Zentimeter ab Zahnreihe angegeben werden. Eine inkomplette ÖGD kann durch Stenosen oder Speisereste begründet sein. Bei Stenosen sollte zunächst auf ein transnasales Endoskop mit dünnem Durchesser (etwa 5mm) gewechselt werden, welches dann häufig eine Passage ermöglicht.

Die klassische Weisslichtendoskopie wird inzwischen in HD-Auflösung durchgeführt. Die Zoomendoskopie, welche eine Vergrösserung um das bis zu 150-fache erwirken kann, geht mit einer erhöhten Sensitivität und Spezifität einher [5]. Neben der makroskopischen Beurteilung der Schleimhaut bietet die ÖGD die Möglichkeit zur Gewinnung histologischer oder mikrobiologischer Proben.

Die Komplikationsrate einer diagnostischen ÖGD liegt im Promillebereich. Die Mehrzahl dieser Komplikationen ist Folge der Sedierung und beinhaltet in erster Linie respiratorische und kardiovaskuläre Ereignisse und ist selten Folge der eigentlichen Endoskopie. Das Perforations- und Blutungsrisiko einer diagnostischen ÖGD liegt bei jeweils 0,03% [6-8] und ist auch bei einer Zangenbiopsie unter einer Monotherapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) nicht erhöht [9]. Folglich müssen bei einer diagnostischen ÖGD oder Endosonographie ohne Feinnadelaspiration ASS oder Adenosindiphosphat-Antagonisten (zum Beispiel Clopi- dogrel) nicht pausiert werden, direkte orale Antikoagulantien (DOAK) sollten am Morgen der Intervention nicht mehr eingenommen werden. Bei höherem Risiko sollten DOAK mindestens 24 Stunden vorher pausiert werden, zum Beispiel vor geplanter endosonograischer Punktion [10, 4].

Für die Biopsie werden Kaltbiopsiezangen mit oder ohne Dorn verwendet. Diese werden durch den Arbeitskanal des Endoskops eingeführt. Der Dorn dient der Fixierung des Gewebes. Die Biopsie wird mittels Ziehbewegung vom Endoskop weg durchgeführt.

Grundsätzlich wird die Entnahme von Biopsien bei unauffälligem Schleimhautbefund nicht generell empfohlen. Jedoch sollten bei makroskopischem Nachweis suspekter Läsionen oder im Einzelfall zur Erfassung einer Risikokonstellation Gewebeproben entnommen werden, zum Beispiel beim Verdacht auf eosinophile Ösophagitis [11]. Je nach Verdachtsdiagnose gibt es definierte Vorgaben, in welcher Lokalisation, Abstand und Anzahl Biopsien durchgeführt werden sollten. Beispielhaft seien hier zwei erwähnt. Bei Verdacht auf Barrett-Metaplasie sollte stets eine Quadrantenbiopsie im Abstand von 1-2 cm und je zwei Biopsien aus Antrum und Corpus erfolgen, bei histologisch nachgewiesenem Barrett-Biopsien aus allen suspekten Arealen und eine Quadrantenbiopsie [4].

Bei wenigen Erkrankungen wie zum Beispiel beim Leiomyom sollte Zurückhaltung bei Biopsien geboten sein, da die resultierende Inflammation die Enukleation des Tumors erschweren kann [12].

Die Chromoendoskopie nutzt die Färbung von Gewebe (Mukosa) während der Endoskopie zur besseren Beurteil- barkeit von Dysplasien und suspekten Läsionen. Hierzu wird ein Farbstoff auf das Gewebe aufgebracht, welcher die Oberfläche kontrastiert und so das Erkennen und die Abgrenzbarkeit von Läsionen erleichtern soll. Iod-Kalium- iodid-Lösung (Lugolsche Lösung) ist ein jodhaltiger Farbstoff, der Glykogen anfärben kann. Da entzündlich verändertes oder neoplastisches Gewebe weniger Glykogen enthält, wird es folglich weniger angefärbt. Beim Platten- epithelkarzinom kann dadurch die diagnostische Genauigkeit neoplastischer Läsionen um 30 % erhöht werden [13]. Essigsäure kommt vor allem zur Detektion von Bar- rett-Läsionen zur Anwendung, da diese wie die Magenschleimhaut rötlich erscheinen, normales Plattenepithel und Dysplasien durch Verätzung der oberen Epithelschichten aber eher weisslich imponieren. Ihr Einsatz erhöht insbesondere die Sensitivität [14]. Farbstoffe, welche ins Gewebe absorbiert werden, wie zum Beispiel Methylenblau, werden aufgrund einer vermuteten karzinogenen Wirkung seltener verwendet.

Zudem gibt es Möglichkeiten der virtuellen Chromoen- doskopie, bei welchen nicht die übliche Weisslicht-Endos- kopie genutzt wird, sondern Systeme zur Anwendung kommen, welche sich die unterschiedliche Kontrastierung von Gewebe in definiertem Licht zunutze machen und so eine Kontrastverstärkung erzielen. So gibt es das Narrow Band Imaging (NBI) von Olympus, welches Licht im blauen (415 nm) und grünen (540 nm) Spektrum gebraucht (Abb. 2). Es wird "narrow band" genannt, da es in diesem schmalen Wellenlängenbereich arbeitet. Dieses Licht wird vom Hämoglobin stärker absorbiert, sodass Blutgefässe dunkler erscheinen. Darüber hinaus stehen viele weitere Systeme zur Verfügung, welche Gewebe virtuell kontrastieren, zum Beispiel das Fujinon intelligent color enhancement (FICE), Blue light imaging (BLI), i-Scan optical enhancement von Pentax oder das Storz professional image enhancement system (SPIES).

Eine Vielzahl von Studien hat die Detektionsrate von Barrett-Metaplasien oder von Frühkarzinomen durch Weisslichtendoskopie mit Chromoendoskopie verglichen. Die HD-Weisslichtendoskopie hat für die Detekti- on von intestinalen Metaplasien eine Sensitivität von 74,6% und eine Spezifität von 94,2% [15]. NBI-gesteuer- te Biopsien können die Detektion von intestinalen Dysplasien deutlich vereinfachen und verbessern [16]. Metaanalysen und randomisiert kontrollierte Studien belegen, dass die Chromoendoskopie und insbesondere die virtuelle Chromoendoskopie die Detektionsrate von high-grade intraepithelialen Neoplasien und Frühkarzinomen durch Weisslichtendoskopie um bis zu 34% verbessern können [17-19].

Gemäss der deutschen S3-Leitlinie sollte daher zur Verbesserung der Detektion von Dysplasien und Frühkarzinomen und insbesondere bei Patienten mit Risikokonstellation für ein Ösophaguskarzinom Gebrauch von der Chromoendoskopie oder virtuellen Chromoendosko- pie gemacht werden [13].

Zur Einschätzung mukosaler Läsionen gibt es Entwicklungen neuer endoskopischer Verfahren, wie Endozytoskopie, konfokale Laser-Endomikroskopie (CLE) oder optische Kohärenztomographie, welche noch nicht im alltäglichen klinischen Gebrauch sind.

Bei der CLE wird, wie bei einem konfokalen Mikroskop, Gewebe mittels Laser gescannt. Das unter Verwendung von Fluoreszenzfarbstoffen zurückgesandte Licht wird hierbei in einer definierten Ebene, welche bis zu 250 um in der Gewebetiefe liegen kann, ausgewertet (Abb. 3). Diese Systeme sind kommerziell bereits verfügbar. Eine kleine randomisiert-kontrollierte Studie zeigte bei 46 Patienten, dass die CLE Barrett-assoziierte Neoplasien deutlich besser detektiert als die Vier-Quadranten-Biopsie [20]. Grösser angelegte Studien stehen hierzu jedoch noch aus [21, 22]. Zudem bestehen hohe Kosten und ein grösserer Zeitaufwand.

Die Endozytoskopie funktioniert als Oberflächenmikroskopie und verspricht ebenfalls eine verbesserte Diagnostik [23].

Bei der optischen Kohärenztomographie wird Licht ausgesandt, die Reflexion gemessen und in ein Bild umgewandelt und erzielt so eine Auflösung von ca. 20 um. In der Ophthalmologie ist sie bereits ein erprobtes Mittel. Durch die Eindringtiefe von 1-2 mm kann sie die Mukosa und Teile der Submukosa erfassen. In einer Studie wurde gezeigt, dass sie die Eindringtiefe von Plattenepithelkarzinomen in die Submukosa zu 91 % genau hervorsagen kann [24] und ist somit zur Beantwortung der Frage hilfreich, ob ein Karzinom endoskopisch reseziert werden kann oder chirurgisch reseziert werden muss. Eine Weiterentwicklung und in Forschung befindlich ist dabei die volumetric laser endomicroscopy, welche mehrere OCT-Bilder zusammensetzt und so ein Areal von 6 cm2 Fläche bewerten kann [25].

Daneben gibt es weitere innovative Ansätze, welche zum Beispiel die Nah-Infrarotfluoreszenz oder optoakusti- sche Endoskopie testen, in welcher Licht zur Erzeugung von Schallwellen genutzt wird und so die Wandschichten des Ösophagus dargestellt werden [26, 27].

Zunehmend wird auch die Anwendung von Algorithmen Künstlicher Intelligenz (KI) als Hilfsmittel für Endo- skopeure untersucht. Diese zeigten bereits vielversprechende Ergebnisse, müssen jedoch insbesondere in der klinischen Implementierung durch weitere Studien verbessert werden [28].

Die Endosonographie des Ösophagus wurde in den 1980er-Jahren eingeführt und stetig fortentwickelt. Mit der Möglichkeit zur Beurteilung der Infiltrationstiefe ein- schliesslich der Lymphknoten von ösophagogastralen Karzinomen spielt sie eine grosse Rolle in der Primärdiagnostik wie auch beim Staging [11, 13]. Um endoskopisch resektable Befunde zu identifizieren (z.B. pT1sm1 und weitere Voraussetzungen) ist die endosonographische Beurteilung der Infiltrationstiefe ebenfalls essentiell.

Die Endosonographie erfolgt nach vorheriger Gastroskopie zum Ausschluss signifikanter Stenosen. Für die Endo- sonographie stehen radiale und longitudinale Schallköpfe mit Seitblickoptik zur Verfügung. Radiale Endoskope werden insbesondere zum Staging, longitudinale Schallköpfe für Biopsien und Interventionen genutzt. Das Perfora- tionsrisikio ist gegenüber der ÖGD leicht erhöht. Als Komplikation treten Ösophagus- und Duodenalperforationen mit einer Inzidenz von 0,009-0,15% bzw. 0,022-0,043% auf [29].

Bei der Endosonographie sollte zum Staging des Öso- phaguskarzinoms die Morphologie des Tumors mit Ausdehnung, T- und N-Stadium mit Beschaffenheit der Lymphknoten beschrieben werden sowie als anatomische Landmarken das Crus diaphragmaticum, die Trachelbifur- kation, der linke Leberlappen und mediastinale und abdominelle Lymphknotenstationen Erwähnung finden [30, 4] (Abb. 4).

Die Genauigkeit des Stagings mittels Endosonographie ist stark untersucherabhängig [31]. In Zentren mit hoher Fallzahl sind Sensitivität und Spezifität für das Staging beim Ösophaguskarzinom höher [31, 32].

Die Endosonographie wurde mit einer Vielzahl von anderen Untersuchungsmodalitäten verglichen und zeigte ein korrektes Staging bei Ösophaguskarzinomen für T- Stadien von ca. 90 % [31] und ist daher anderen bildgebenden Modalitäten (unter anderem transabdomineller Ultraschall, CT, PET-CT, MRT) überlegen. Eine Metaanalyse der Studien zur Wertigkeit der Endosonographie im Vergleich zu CT und PET-CT ergab, dass die Endosono-graphie die höchste Sensitivität für regionale Lymphknotenmetastasen bereitstellt, hingegen im Vergleich zu CT und PET-CT eine geringere Spezifität [33]. Zur Detektion von Fernmetastasen wird primär die CT eingesetzt, MRT und PET-CT sind Spezialfragestellungen vorbehalten.

Für die Bestimmung des T-Stadiums kann zusätzlich zur Standard-Endosonographie eine Mini-Probe-Endoso- nographie mit höherer Frequenz (Schallkopf mit 20 MHz) durchgeführt werden, sodass hiermit die Wandschichten sehr genau dargestellt werden können (Mucosa, Lamina propria, Muscularis mucosae, Submucosa, zirkuläre und longitudinale Muscularis, Adventitia) und eine Genauigkeit des T-Stadiums in Korrelation zur Histologie von 84 % besteht [34]. Die Endosonographie hat eine Sensitivität von > 81% und Spezifität > 86% in Bezug auf die Bestimmung der T-Stadien. Vor allem bei höheren T-Stadien (> 3) besteht sogar eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität für die Bestimmung des korrekten T-Stadiums bis über 90%, wie in Metaanalysen gezeigt wurde [35-37].

Die endosonographisch gesteuerte Feinnadelpunktion (EUS-FNP) steht zur Gewinnung von zytologischem oder histologischem Material zur Verfügung und ermöglicht zum Beispiel die Punktion suspekter Lymphknoten zur genaueren Dignitätsbestimmung. Beim Ösophaguskarzinom konnte in einer prospektiven verblindeten Studie gezeigt werden, dass die Detektionsrate und Diagnose von Lymphknotenmetastasen durch eine endosonographische Biopsie (Sensitivität 83%, Spezifität 93%) im Vergleich zur CT (Sensitivität 29 %, Spezifität 89 %) und alleinigen Endosonographie (Sensitivität 71%, Spezifität 79%) signifikant besser ist [38]. In einer Metaanalyse von 49 Studien wurde ebenfalls eine deutliche Verbesserung der Diagnose von Lymphknotenmetastasen durch eine endosonogra- phisch gesteuerte Biopsie im Vergleich zur reinen Endosonographie nachgewiesen (Sensitivität 96,7 vs. 84,7%, Spezifität 95,5 vs. 84,6%) [35]. Im Regelfall ist diese dennoch nicht notwendig, sollte aber in Einzelfällen bei unklaren Befunden und therapeutischer Konsequenz in Erwägung gezogen werden [39].

Die Endosonographie und Biopsie verbessert zudem die Diagnostik von Fernmetastasen beim Ösophaguskarzinom, wie in mehreren Studien gezeigt wurde, da zum Beispiel die Detektion von Lebermetastasten erhöht werden kann [39, 40].

Diese Untersuchungen kommen insbesondere bei Motilitätsstörungen oder bei Refluxerkrankungen zur Anwendung.

Bei der hochauflösenden Manometrie (high resolution, HRM) wird eine Sonde am sitzenden wachen Patienten nasal eingeführt und kommt im Ösophagus zu liegen. Die Sonde misst mit bis zu 36 Drucksensoren die Druckverteilung und ist Goldstandard zur Beurteilung und Objektivierung von Motilitätsstörungen des Ösophagus. Die Drücke werden in einem Graphen visualisiert dargestellt (Abb. 5).

Die HRM weist Ursachen des Refluxes, wie zum Beispiel die Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters, aber auch Erkrankungen mit Motilitätsstörung wie zum Beispiel die Achalasie nach. Durch die HRM ist mit der ChicagoKlassifikation eine neue Einteilung der Motilitätsstörun- gen geschaffen worden, welche diese in der neuesten Version erstens in Abflussstörungen des ösophagogastralen Übergangs (drei Subtypen der Achalasie und Abflussobstruktion des ösophagogastralen Übergangs) sowie zweitens in Störungen der Peristaltik (nicht vorhandene Peristaltik, distaler Ösophagusspasmus, hyperkontraktiler Ösopha- gus und ineffektive Ösophagusmotiliät) unterteilt [41].

Die pH-Metrie-Impedanz-Messung kommt zur Diagnostik bei Refluxbeschwerden zur Anwendung. Sie sollte bei Re- fluxsymptomen und fehlendem Ansprechen auf eine empirische Therapie mit Protononepumpeninhibitoren [42] sowie vor Antireflux-Operationen [43] eingesetzt werden.

Die Bestimmung des ösophagealen und gastralen Säuregehaltes mittels pH-Metrie objektiviert den Säurereflux. Um aussagekräftige Ergebnisse zu erlangen, sollten Patienten in Vorbereitung auf die Untersuchung mindestens sieben Tage vorher eine etwaige Protonenpumpeninhibi- tortherapie beenden. Ebenfalls sollten kurz vor der Untersuchung keine Antazida eingenommen werden. Die Sonde wird beim wachen Patienten nasal eingeführt und hat eine gastrale und ösophageale Messstelle, welche bis zu 24 Stunden den pH-Wert messen. Diese Zwei-Kanal-Messung erlaubt neben der Messung eines Refluxes durch Sphinkterinsuffizienz die Detektion einer gesteigerten Magensäureproduktion, zum Beispiel im Rahmen eines Zollinger-Ellison-Syndroms, oder einer Retentionsöso- phagitis durch gehinderten Abfluss, zum Beispiel durch verminderte Clearance des Ösophagus.

Die 24-Stunden-pH-Metrie hat eine hohe Sensitivität und Spezifität für die erosive Refluxerkrankung (ERD), aber eine geringe Sensitivität von 0-71% für die nicht erosive Refluxerkranung (NERD) [44, 45]. Zusammen mit der pH-Metrie wird daher häufig eine multikanale intralumi- nale Impedanzmessung durchgeführt. Vor allem die NERD-Diagnostik und Diagnostik funktioneller Störungen (hypersensitiver Ösophagus und funktionelles Sodbrennen) wird durch die Impedanzmessung verbessert [46, 47]. Hiermit wird die elektrische Leitfähigkeit des Öso- phagusinhaltes gemessen, da Luft, Flüssigkeit oder Speise eine veränderte Impedanz hervorrufen. Somit kann auch nicht saurer Reflux (pH > 7) gemessen werden, durch mehrere Elektroden kann zudem die Richtung bestimmt werden.

In der Diagnostik des Ösophagus werden je nach Fragestellung unterschiedliche radiologische Methoden eingesetzt. Insbesondere wichtig sind Durchleuchtungsuntersuchungen (Ösophagusbreischluck, Ösophagogramm), da hier dynamische Prozesse abgebildet werden können. Die Computertomographie hat ihre Rolle vor allem im Bereich des Tumorstagings und bei akuten Fragestellungen, zum Beispiel Ösophagusperforationen. Die Magnetresonanztomographie und die digitale Subtraktionsangiographie spielen eine untergeordnete Rolle.

Die Durchleuchtungsuntersuchung eignet sich insbesondere zur dynamischen Darstellung des Schluckaktes und der Ösophaguspassage. Anatomische Auffälligkeiten, wie Divertikel oder Stenosen können dargestellt werden (Abb. 6). Daneben können aber auch Motilitätsstörungen dargestellt werden. Ein typisches Beispiel wäre hier die Achalasie. Darüber hinaus wird die Durchleuchtungsuntersuchung postoperativ eingesetzt, um die Passage und Dichtigkeit einer Anastomose, zum Beispiel nach Gastrektomie, zu überprüfen. Die Darstellung von Ösophagustumoren in der Durchleuchtung spielt demgegenüber jedoch keine wesentliche Rolle mehr, da hier die endoskopischen und en- dosonographischen Untersuchungen in der Regel deutlich aussagekräftiger sind. Als Kontrastmittel wird klassischer weise Bariumsulfat (in Form einer milchigen Suspension) verwendet, welches durch seine Schleimhautadhäsion eine gute anatomische Darstellung erlaubt. Besteht jedoch der Verdacht oder die Möglichkeit einer Ösophagusverletzung/ Anastomoseninsuffizienz darf Bariumsulfat nicht angewendet werden, da es nicht resorbiert wird und schwere Fremdkörperreaktionen verursachen kann, wenn es aus dem Magendarmtrakt austritt. Auch bei Patienten mit Aspirationsgefahr sollte Bariumsulfat daher nicht angewendet werden. Hier kommen wasserlösliche, jodhaltige Kontrastmittel zum Einsatz.

Die Computertomographie spielt eine zentrale Rolle im Staging von Ösophaguskarzinomen. Diese wird in der Regel mit einer intravenösen Kontrastierung durchgeführt, manche Zentren setzten zudem eine orale Kontrastierung (positive Kontrastierung mit Kontrastmittel oder negative Kontrastierung mit Wasser) ein, um eine Distension des Ösophagus und dadurch eine bessere Visualisierung des Tumors zu ermöglichen. Neben einer anatomischen Darstellung des Tumors und der Beziehung zu den Nachbarstrukturen erlaubt die CT die Detektion beziehungsweise den Ausschluss einer Fernmetastasierung (Abb. 7). Auch Lymphknotenmetastasen können dargestellt werden. Hier ist zu beachten, dass die CT sich nur eingeschränkt eignet, um die lokoregionären Lymphknoten hinsichtlich ihrer Dignität zu beurteilen [48]. In Zweifelsfällen kann hier die Verlaufsbeurteilung unter einer neoadjuvanten Therapie helfen, gegebenenfalls kann auch die PET-CT eingesetzt werden, jedoch weist auch diese zwar eine gute Spezifität aber nur eine mässige Sensitivität für die Detektion von Lymphknotenmetastasen auf [49]. Die PET-CT kann entsprechend der aktuellen S3-Leitlinie bei lokal fortgeschrittenen Tumoren gegebenenfalls als Ergänzung zum M-Staging eingesetzt werden, jedoch ist die Kostenübernahme im Einzelfall zu überprüfen [50]. Moderne CT-Techniken, wie die Du- al-Energy-CT, die Dual-Layer-CT oder die Einführung von Photon-Counting-Detektoren, sowie der Einsatz von künstlicher Intelligenz für moderne Bildanalysemethoden könnten diese diagnostische Lücke zukünftig schlies- sen.

Nach Durchführung einer Ösophagektomie und eines Magenhochzugs erlaubt die CT die Detektion von Komplikationen, wie zum Beispiel einer Anastomoseninsuffizienz (Abb. 8). Eine positive orale Kontrastierung ist hier sinnvoll, diese kann bei wachen Patienten durch das Trinken von Kontrastmittel unmittelbar vor der Untersuchung erreicht werden. Bei intubierten Patienten kann eine Kontrastmittelgabe über eine Magensonde erfolgen. Der Austritt von Kontrastmittel beweist eine Anastomosenin- suffizienz. Der reine Nachweis von Luft im Mediastinum ist in der frühen postoperativen Phase hingegen nur von eingeschränkter Spezifität.

Ebenfalls hilfreich ist die CT in der Darstellung von akuten Verletzungen des Ösophagus, ob spontan oder iatro- gen entstanden. Auch eine Mediastinitis und gegebenenfalls Abszessbildung mediastinal lassen sich mittels CT darstellen.

Die MRT spielt bislang in der klinischen Routine eine geringe Rolle in der Diagnostik von Ösophaguserkrankun- gen, wenngleich eine Darstellung der mediastinalen Strukturen selbstverständlich auch mittels MRT möglich ist. Moderne MRT-Methoden ermöglichen auch zeitlich hochaufgelöste Untersuchungen, die dann auch dynamische Informationen über Ösophaguspassage und Motilität liefern [51] und hier gegebenenfalls den klassischen Rönt- genbreischluck ergänzen oder gar ersetzen können. Der grosse Vorteil liegt hier in der fehlenden Exposition gegenüber ionisierender Strahlung.

Bei Spezialfragestellungen kann auch die digitale Sub- traktionsangiographie zur Anwendung kommen. Diese dient zum Beispiel der exakten Darstellung der viszeralen Gefässanatomie vor Anlage eines Koloninterponates.

Im Falle von postoperativen Lymphleckagen nach Öso- phaguschirurgie kann eine Lymphographie die Leckage de- tektieren und ermöglicht interventionelle Behandlungsmöglichkeiten [52].

PHOTO (COLOR): Abbildung 1. Normalbefund eines Ösophagus in der ÖGD.

PHOTO (COLOR): Abbildung 2. Barrett-Läsionen. A: Weisslichtendoskopie einer Long-Barrett-Läsion (proximales Ende). B: NBI-Bild einer Long-Barrett-Läsion. C: Endoskopisches Bild einer suspekten Erhabenheit (Pfeil) in der Barett-Zunge (histologisch: high-grade Dysplasie). D: NBI-gesteuerte Biopsie.

PHOTO (COLOR): Abbildung 3. A: Konfokale Laser-Endomikroskopie (CLE). Bild einer intestinalen Barrett-Metaplasie mit teils quer und teils längs angeschnittenem Zylinderepithel sowie schleimgefüllten Becherzellen (Pfeil) (freundlicherweise durch Cellvizio Mauna Kea Technologies zur Verfügung gestellt). B: CLE-Bild einer Barrett high-grade Dysplasie mit zum Teil unregelmässig geformten Zellen (freundlicherweise durch CeHvizio Mauna Kea Technologies zur Verfügung gestellt). C: Optoakustische Endoskopie eines Schweineösophagus als eine von vielen Zukunftstechnologien (adaptiert aus [26]).

PHOTO (COLOR): Abbildung 4. Endosonographie. A: Endosonographisches Bild eines Ösophaguskarzinoms (weisse Pfeile) mit dem Stadium uT2 mittels Radialschallkopf dargestellt (unten links das zugehörige endoskopische Kamerabild). B + C: Paraösophageale Lymphknoten (Pfeile) bei Ösophaguskarzinom mittels Radialschallkopf dargestellt. D: Pathologischer Lymphknoten (Pfeil) von 2,1 cm Durchmesser bei Ösophaguskarzinom mittels Longitu- dinalschaUkopf dargestellt.

PHOTO (COLOR): Abbildung 5. HR-Manometrie. A: Normalbefund. B: Hyperkontraktiler Ösopahgus (Jackhammer-Ösophagus). C: HR-Manometer (mit freundlicher Genehmigung von Standard Instruments GmbH).

PHOTO (COLOR): Abbildung 7. Repräsentative axiale Schichtbilder einer Computertomographie mit intravenöser Kontrastierung. A: Auf dem linken Bild ist der normale Ösophagus erkennbar, der ein hypodenses Lumen aufweist, welches etwas flüssigkeitsgefüUt ist und die normale Ösophaguswand mit Kontrastmittelanreicherung zeigt. B: Das rechte Bild zeigt einen Schnitt wenige Zentimeter weiter kaudal. Hier ist die normale Struktur des Ösophagus durch einen kontrastmittelaufnehmenden Tumor ersetzt, welcher das Lumen verlegt (Pfeil).

PHOTO (COLOR): Abbildung 8. CT-Bilder einer Patientin mit einer Anastomoseninsuffizienz nach Ösophagektomie und Magenhochzug. A: Das axiale Schnittbild zeigt eine nach rechts ventral gerichtete Luftstrasse (Pfeil) mit Kontinuitätsunterbrechung. B: Im parasagittalen Schnittbild lässt sich die Insuffizienz genau im Bereich der Anastomose lokalisieren (Pfeil). Nach kranial angrenzend liegt der erhaltene proximale Ösophagus, kaudal angrenzend zeigt sich der Magenhochzug mit dem typischen Schleimhautrelief.

PHOTO (BLACK & WHITE): Abbildung 6. Typisches kleines Zenker-Divertikel im Ösophagusbreischluck mit jodhaltigem Kontrastmittel. Oberhalb der Ringknorpelenge des Ösophagus zeigt sich eine nach dorsal gerichtete Ausstülpung (Pfeilspitze), die sich während der Ösophaguspassage mit Kontrastmittel auffüllt.